Avances en Urología Pediátrica

Lo más resaltante en materia de urología pediátrica que se abordó en el Curso el estudio del arte 2011 en Urología,  fue el reflujo vesicoureteral. Normalmente cuando una persona orina debe vaciar toda la orina por la uretra, sin que quede ningún residuo y sin que ésta se devuelva al riñón. Sin embargo, hay niños que nacen con malformaciones que provocan que la orina se devuelva de la vejiga al riñón, lo que se conoce como reflujo vesicoureteral.

Hipospadia

Otro aspecto considerado fue la hipospadia, que es cuando el niño al nacer en vez de tener el meato de la uretra en la punta del pene, lo tiene por debajo o en cualquier parte, desde la punta hasta la base del mismo.

Hidronefrosis

Hoy en día se puede detectar la hidronefrosis (dilatación del riñón) anti natal, es decir antes de nacer, esto es posible gracias a que a las mujeres embarazadas se le realiza ecos abdominales e incluso ultrasonido o ecos al feto, de esa forma se detecta la patología en esta etapa. Esto permite tomar previsiones post natal, el urólogo pediatra hace el control, detecta y descarta las tres causas más comunes que la producen.

Causas

Estrechez de  la unión ureteropiélica , es decir no drena la orina del riñón al uréter en forma apropiada y éste se dilata. También puede obedecer al reflujo, es decir, se devuelve la orina de la vejiga al riñón y, otra de las causas probables, es  la presencia  de valvas de uretra posterior, membranas pequeñitas que obstruyen la salida de la orina, que es la más complicada porque puede crear lesiones permanentes tanto en la vejiga como en el riñón.

Nota: Los contenidos de este blogspot son de carácter informativo, cuya finalidad es orientar a los lectores acerca de noticias, avances,  novedades en materia de urología. Evite la automedicación y consulte a su médico ante cualquier síntoma que ponga en riesgo su salud.

Incontinencia Urinaria

La incontinencia urinaria de esfuerzo es  el tipo más común de incontinencia urinaria en mujeres y obedece a múltiples causas, entre las que se encuentran trastornos neurológicos, debilitamiento de los músculos pélvicos,  existencia de prolapsos, embarazos múltiples, entre otros.

Toda mujer adulta, alguna vez en su vida, presenta algún episodio de incontinencia urinaria,  pero hay casos en que se convierte en permanente y  empeora con la edad. Hombres, niños, adultos jóvenes también pueden padecerla afectando considerablemente su calidad de vida.

En el caso de la incontinencia urinaria de esfuerzo es bueno destacar que existen factores de riesgo, tales como prolapsos, obesidad,  enfermedad bronqueo pulmonar producida por el cigarrillo, cirugías o radiaciones pélvicas, entre tantos.

Tipos de incontinencia:

La  incontinencia urinaria de esfuerzo: hay factores anatómicos y funcionales que la producen y es necesario diferenciarla de la de urgencia. Cuando se hace un esfuerzo, se estornuda, se mueve una mesa, ese aumento de presión hace que se transmita hacia la vejiga y abre el esfínter y se escapa la orina sin tener deseos de orinar.

Incontinencia de urgencia:   la vejiga está hiperactiva, se contrae mucho más de lo usual, lo que se traduce en problemas de frecuencia urinaria de urgencia. Se produce tanto en el hombre como en la mujer y el tratamiento, después de la evaluación, es difícil porque es un problema neuro urológico. Existe el tratamiento con terapias conservadoras, terapias de biofeedback, de electro estimulación del músculo del piso pélvico, de neuromodulación, sin embargo los resultados no son tan buenos como se pensaba, pero se está investigación mucho en esta área, y cada día salen al mercado nuevos medicamentos que ayudan a disminuir esa hiperactividad de la vejiga.

La incontinencia paradójica: obedece a causas neurológicas, la persona que la padece tiene la vejiga llena y no se da cuenta, de forma tal que va perdiendo la orina ante cualquier esfuerzo porque la vejiga no se contrae y el esfínter se relaja.

La incontinencia total: la paciente está  permanentemente mojada. Generalmente ocurre  por una complicación de una fístula uréter vaginal producto de una histerectomía o una cesárea, que hace que la orina salga por la vía vaginal en forma permanente, sin control,  debido a que forma un bypass de esfínter  y la orina cae directamente en la vagina .

Diagnóstico

Es muy importante que el urólogo y el ginecólogo mantengan un conocimiento completo acerca de  las diferentes opciones de tratamiento que existe para esta enfermedad, para acertar en el diagnóstico y tratamiento.

La historia clínica  debe ser completa y precisa. Indagar si la paciente tiene problemas neurológicos, si es diabética,  tiene una lesión en la médula espinal,  o si ha recibido radiación en el área pélvica  o  vaginal.  También  algunos medicamentos pueden  empeorar la incontinencia porque podrían producir retención urinaria, de igual forma, ciertas cirugías pueden producir alteraciones en el  piso pélvico donde reposa la vejiga y la uretra y  por tanto ser el origen del trastorno.

El  examen físico,  implica una evaluación neurológica general,  un examen urológico para ver si hay lesiones de cicatrices previas en el área pélvica, observar si hay molestias en la vejiga para descartar infección urinaria asociada, examen ginecológico, palpación en el área vaginal para descartar la presencia  de prolapsos.

También está indicado un examen simple de orina y urocultivo para descartar infección asociada que puede producir incontinencia de urgencia.

Se realiza además una prueba de funcionalismo renal porque pueden existir patologías asociadas con insuficiencia renal.

Desde el punto de vista radiológico se efectúa una cistografía de la  vejiga y de la uretra para detectar si existen patologías urológicas asociadas, como por ejemplo, un divertículo de uretra que puede producir una incontinencia urinaria.

Urodinamia

El estudio urodinámico detecta  el problema de la incontinencia, lo cual permite el diagnóstico preciso,  por lo tanto un tratamiento mucho más adecuado y una corrección del problema de forma más satisfactoria y a largo plazo.

Se trata de pruebas fisiológicas mínimamente invasivas que estudian la función de la vejiga, del esfínter  y de la uretra y su coordinación entre la vejiga y la uretra.

Tratamiento:

Puede ser farmacológico, entrenamiento pélvico o cirugía.

El tratamiento farmacológico: el medicamento más utilizado es la duloxetina, un antidepresivo que hace que la vejiga se contraiga menos y el esfínter aumente su tono, por lo tanto disminuye el proceso de incontinencia. Sin embargo,  este medicamento está aprobado en Europa pero fue descontinuado por la FDA debido a efectos colaterales adversos.

Otro tratamiento no quirúrgico es el entrenamiento  pélvico,  consiste en colocar dispositivos pesarios, son como unas pesitas que se colocan dentro de la vejiga para mantenerla en su sitio  y disminuir la incontinencia,  pero es un método en desuso, solo se emplearen pacientes ancianos de alto riesgo.

Para mejorar la incontinencia se recomienda  cambios en el estilo de  vida: disminuir el sobrepeso, restringir  la ingesta de líquido en la noche hasta las 6 de la tarde, ejercicios de entrenamiento del musculo del piso pélvico,  de biofeedback que induce al  paciente  a aprender a contraer los músculos del esfínter  en forma efectiva.

Si los pacientes no tienen mejoría  con los tratamientos anteriormente descritos se recurre a la cirugía.

Cirugía

Hace 15 años el empleo de las cinchas, mallas elaboradas de material biocompatible que evita que el organismo las  rechace,  revolucionó  el tratamiento de este trastorno, por ser  una técnica mínimamente invasiva con una alta tasa de resultados positivos y muy pocas complicaciones.

A partir de entonces y hasta hoy la cincha retro púbica, colocada en la parte media de la uretra, es la técnica quirúrgica más aceptada,  es considerada el estándar de oro para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo no complicada debido a  su eficacia a largo plazo y baja tasa de complicaciones.

Es necesario destacar que este tipo de cirugía no está indicada en mujeres que piensan tener hijos porque se pierde la cirugía.  En estos casos  se puede optar por agentes (sustancias)  que hacen bulto por vía transuretral, es decir,  se inyectan en la uretra unas sustancias que producen bulto logrando cerrar la uretra y corregir  la incontinencia. No obstante,  se ha demostrado que esas sustancias pueden migrar (moverse) del sitio donde se colocó inicialmente a otras partes del organismo, lo cual no es lo deseable.

Aunque permanentemente  aparecen nuevas sustancias en el mercado que hacen que disminuyan la migración y permanezca el bulto en la vejiga, los resultados son dudosos, por lo que su empleo no es masivo.

Incontinencia de esfuerzo complicada

Si los tratamientos anteriormente descritos fallan, hay alternativas para la incontinencia de esfuerzo complicada.

Existe la cincha uro vaginal autóloga que es elaborada con tejido del paciente,  es decir se saca parte  del músculo del abdomen y se coloca la cincha autóloga en el cuello de la vejiga.

En este caso ya no se trata de una cirugía  mínimamente invasiva sino abierta.

También se puede utilizar cinchas urovaginales ajustables.

De igual forma existe el esfínter urinario artificial que se emplea en casos complicados que no han mejorado con los métodos antes mencionados.

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Incontinencia urinaria en la mujer adulta

Otro de los temas abordados en el Curso del arte 2011 en urología, cuyo objetivo es la actualización de temas de urología , patrocinado por la Universidad de California,  Los Ángeles,  fue la incontinencia urinaria en la mujer adulta, una enfermedad  bastante frecuente, cuyos tratamientos han variado mucho desde hace unos 10 a 15 años.

El problema que se presentaba anteriormente con la cirugía empleada para corregir la incontinencia urinaria en la mujer adulta es que los resultados eran buenos el primer año pero después decaía la efectividad y la paciente recaía, es decir,aparecía nuevamente la incontinencia.

Desde hace  15 años se emplean las cinchas sintéticas mediante cirugía mínimamente invasiva que se colocan  a través de la vagina, las cuales se ubican en el medio de la uretra, con lo que se han obtenido buenos resultados a largo plazo. Han trascurrido 5 años de  la cirugía y el resultado sigue siendo efectivo, lo cual lo hace atractivo para la mayoría de las pacientes que padecen de incontinencia urinaria de esfuerzo.

Resultados del uso de mallas en los prolapsos vaginales

El otro punto que se tocó es que, por extensión y dada la evolución científica dentro de  la urología, en este caso en la incontinencia urinaria, hay una tendencia cada vez mayor a curar los prolapsos vaginales, tanto anterior como posterior, con cinchas sintéticas a la manera de la incontinencia urinaria, sin embargo esto parece hoy por hoy que no ha dado  buenos resultados como los que arroja en los casos de incontinencia urinaria. La colocación de las mallas sintéticas en los prolapsos vaginales anterior y posterior presentan complicaciones bastantes serias y severas que ponen en duda la utilización de las mallas en los prolapsos vaginales.

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Curso el Estudio del arte 2011 en urología

Uno de los objetivos del Curso el Estudio del arte 2011 en urología, patrocinado por la Universidad de California, fue la actualización en diversos tópicos de urología.

En este sentido, uno de los temas abordados fue la incontinencia urinaria en adultos,  tanto en el hombre como en la mujer, específicamente  se revisó el caso de la incontinencia urinaria en hombres posterior a la cirugía radical.

La incontinencia urinaria en el hombre adulto se puede producir luego de una cirugía radical de próstata, ya sea realizada por  laparoscopia, por robótica o cirugía abierta.

Las estadísticas de incontinencia urinaria posterior a  la cirugía radical de próstata son variables, porque dependen  esencialmente del cirujano y de la selección del caso. Si el cirujano tiene un alto volumen quirúrgico de cirugía radical de próstata por año de cualquier tipo y hace  una buena selección del caso, los problemas de incontinencia van a ser mínimos, comparados con aquellos que operan pocos casos al año  o que no hicieron una  selección adecuada del paciente.

Por otra parte, uno de los aspectos abordados fue el empleo del esfínter artificial que es la mejor opción cuando se trata de incontinencia urinaria total porque es el que ofrece mejores resultados.  Sin embargo, su alto costo hace que este tipo de cirugía se  haga poco en el país, pero cuando el costo no es problema, es la mejor solución.

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Urotips/ Noticias de Urología

•Cáncer de próstata: La preservación de la potencia sexual es de gran relevancia para el paciente que padece cáncer de próstata; mantener esa función depende mucho de la edad y de la aplicación de una técnica quirúrgica adecuada.

•Pesquisa: La recomendación es que todo hombre acuda a la pesquisa a partir de los 40 años y que lo haga anualmente. “El problema es que acuden la primera vez, luego se descuidan y aparecen años después. La pesquisa se realiza cuando viene a la consulta un hombre sano, ya cuando hay síntomas no es pesquisa, porque ya existe una enfermedad”.  

• A tiempo: Es importante destacar que el diagnóstico a tiempo amplía las posibilidades de curación. El cáncer de próstata localizado es un tumor que aparece en la glándula prostática, que está confinado allí, que  el médico puede diagnosticar palpando un nódulo al tacto o por una elevación  de PSA o antígeno prostático.  Cuando está dentro de la próstata, es decir, localizado, se encuentra en fase curativa, pero cuando se extiende ya no es curativo sino paliativo. Todavía no se ha llegado a una cura de cáncer de próstata en estado  avanzado.

•Hiperplasia prostática benigna: Muchos pacientes a partir de los 40 años observan un cambio en su patrón de micciones, se levantan varias veces en la noche o ya no orinan como antes entran en pánico porque piensan que puede tratarse de un cáncer y no acuden al urólogo. En la mayoría de los casos se trata de hiperplasia prostática benigna una patología frecuente en hombres que se corrige con tratamiento medico o quirúrgico dependiendo del caso.

•Síntomas de hiperplasia prostática benigna: La hiperplasia prostática benigna puede afectar a hombres a partir de los 40 años de edad, manifestándose con una serie de síntomas entre los que se encuentran  retardo en el comienzo la micción, pujar al orinar, orinar por cuotas y goteo al final de la micción,  lo que puede ocasionar cierto malestar o afectar las actividades de la vida diaria e inclusive el patrón de sueño”.

•Relación medico-paciente: La relación médico paciente deber ser asertiva, responsable, coherente, de respeto y preocupación por el enfermo y su enfermedad, rescatando al paciente del sufrimiento y conduciéndolo éticamente al estado de salud.

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Cistitis

Origen y Tratamiento

Se estima que un 50 por ciento de las mujeres tendrá un episodio de cistitis en su vida, motivo por el cual es una enfermedad bastante común  que afecta  frecuentemente a la mujer. También pueden padecerla los hombres, en cuyo caso, suele estar asociada a la inflamación de la próstata o prostatitis.

La cistitis- explica el doctor Elías Mora Kumboz, especialista en urología- es un proceso inflamatorio de la vejiga que se manifiesta clínicamente de distintas formas, es decir, los síntomas no son iguales en todas las personas, ni se presentan todos a la vez, puede que aparezcan unos y otros no.

Entre los más frecuentes está ardor al orinar, hacerlo a cada rato, incontinencia de urgencia, querer seguir orinando aún cuando ya se ha vaciado la vejiga, escaparse la orina antes de llegar al baño.  “A veces, sostiene el especialista, la inflamación es tan severa que provoca dolor en el área de la vejiga, encima del pubis y hasta puede haber sangre en la orina”.

Origen

Puede ser causada por una infección bacteriana. “También podría tener origen viral o por hongos. La mayoría de las cistitis son bacterianas, las virales o por hongos se manifiesta en mayor parte en pacientes  inmuno deprimidos, por ejemplo, que están afectados por  VIH,  padecen  diabetes o están sometidos a quimioterapia”.

Por otra parte, explica el doctor Mora Kumboz, existe la cistitis intersticial,  “una enfermedad recurrente crónica, no bacteriana, que provoca mucha angustia en la paciente debido a que muestra todos los síntomas y, sin embargo, al realizarse  el uro cultivo, da negativo. “ En este caso es necesario evaluar urológicamente, es decir, realizar examen simple de orina, el uro cultivo y la cistoscopia, que permite revisar la vejiga internamente para descartar otro tipo de patología”.

Hay otras patologías que se manifiestan con ardor al orinar tales como los  tumores del urotelio .“El  examen de orina y uro cultivo no arroja infección y el paciente se queja, en este caso también es necesario hacer evaluación urológica, cistoscopia para descartar tumores y tomografía de abdomen”.

Cistitis recurrente

Como apuntamos anteriormente, la mujer con vida sexual activa puede presentar cistitis aunque sea una vez en su vida. Cuando la infección es localizada en la vejiga,  no hay reflujo, ni fiebre, es benigna, es decir, no causa daño renal. “La mayoría de las veces cede con tratamiento. El problema es cuando es recurrente o persistente, a pesar de recibir el tratamiento apropiado”, sostiene el urólogo.

La cistitis recurrente es de causas biológicas, es decir, el organismo no sabe defenderse de las bacterias que están en la zona urogenital de la mujer. “Al no saber defenderse, la bacteria entra a las vías urinarias, penetra a la uretra y luego llega a la vejiga  y produce la infección”.

Existen factores de riesgo sobre todo en mujeres jóvenes con vida sexual activa,  que  predisponen y pueden hacer que la infección sea recurrente. Entre ellos están el uso de dispositivos intrauterinos, condones, toallas sanitarias, “todos son cuerpos extrañamos que pueden tener bacterias y de esa forma se produce la infección”.

En la cistitis recurrente es indispensable que el urólogo realice una exploración completa para descartar que exista una enfermedad subyacente, como por ejemplo, cálculos, tumor, algún cuerpo extraño.

En la mujer post menopáusico la disminución de las hormonas femeninas puede hacerla mas propensa a infecciones. Hay enfermedades como la diabetes y cierta predisposición genética que hace a los pacientes más vulnerables.

En niños

La cistitis depende mucho del grupo etario que ataca, no es igual en edad pediátrica que en el adulto joven o en el anciano.

En edad pediátrica, generalmente se manifiesta con un cuadro febril. “El neonato no presenta otra manifestación clínica sino fiebre.  El pediatra manda a realizar un  examen de orina y uro cultivo para descartar o confirmar que se trata de una cistitis o pielonefritis, la cual se presenta con bastante frecuencia en los niños”.

En la  actualidad se pueden detectar las malformaciones urogenitales antes de que el niño nazca, lo cual permite evitar complicaciones,  actuar más rápido. “El eco o ultrasonido que se le hace a la mujer embarazada permite descubrir malformaciones en el  riñón del bebé antes del nacimiento. Una vez que nace, si continúa la dilatación del riñón, se suministra antibiótico en forma profiláctica.  Las causas de las infecciones urinarias en el neonato son las malformaciones  urológicas, la más común es el reflujo  (se devuelve la orina de la vejiga al riñón) y, en su mayoría, son corregidas quirúrgicamente para eliminar el problema y evitar daño renal permanente”.

Vigilar

Hay casos especiales, por ejemplo, si a una paciente le han  colocado una sonda en la uretra, podría infectarse. También puede darse el caso de que algún cuerpo extraño entre en la vejiga, por ejemplo, luego de una cirugía ginecológica, si por algún motivo entra una sutura dentro de la vejiga y se queda allí,  puede desencadenar infección.

Si una mujer embarazada presenta cistitis es necesario evaluar para descartar que se trate de un cálculo. Se realiza uro cultivo y si hay infección se indica tratamiento con  antibiótico  que no dañe el feto ni el embarazo.

De igual forma se producen infecciones uretrales no por la orina. Son infecciones de transmisión sexual, las bacterias penetran en la uretra y causan divertículos, que produce síntomas similares a la cistitis, pero se trata de un absceso.

Tratamiento

Una vez realizado el diagnóstico el tratamiento dependerá del tipo de cistitis. Si es una cistitis sencilla, no hay fiebre, tiene pocos días de aparición, no existen enfermedades urológicas asociadas, se espera el resultado del uro cultivo para dar el antibiótico adecuado. El tratamiento es de corta duración.

“Si es complicada, hay cálculos asociados o anomalías, diabetes, el tratamiento es distinto. Esta cistitis es más peligrosa porque puede dañar el riñón, producir a la larga insuficiencia renal y la muerte por sepsis  ( infección en la sangre). Hay que actuar pronto para resolver el problema con el mínimo de daño posible”.

Medidas

Para disminuir el riesgo de padecer cistitis se recomienda:

ü  Si un tipo de toalla sanitaria o ropa interior produce irritación, no usarla.

ü  Si hay  estreñimiento crónico, corregirlo.

ü  Si hay  flujo vaginal por hongos o bacterias acudir al ginecólogo.

ü  Vaciar la vejiga antes y después del coito.

ü  Tomar abundante agua.

ü  Vaciar la vejiga cada 3 horas, aunque se trate de baños públicos.
ü  Se recomienda acidificantes de la orina como el jugo de arándano o cramberry

ü  Evite la automedicación

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Urotips/Cirugía Robótica

 

Cáncer de próstata: “Cuando se aconseja a un hombre de 50 años el manejo de su cáncer de próstata hay que encontrar el mejor balance entre la posibilidad de vida a largo plazo y el riesgo de secuela post –operatoria que afecten su calidad de vida y probablemente la cirugía representa la primera opción terapéutica para este grupo de pacientes”.

¿Por qué algunos sostienen que la robótica es  superior?  Muchas personas erróneamente pueden creer que existe superioridad de la cirugía robótica frente a la laparoscopia o abierta.  Sin embargo, “no  existen resultados prospectivos randomizados que comparen una con la otra, que es lo estadísticamente aceptable. De hecho, ya están apareciendo a nivel científico resultados comparativos  de las cirugías hechas con la ayuda del robot,  laparoscopia y  cirugía abierta  y todos son iguales, porque el éxito depende del cirujano no de la tecnología que se empleó”.

Resultados: “Los  resultados comparativos entre robot y cirugía abierta son sesgados, dependen mucho del cirujano, porque cada quien quiere jalar para su lado. No hay diferencias llamativas en las complicaciones peri operatorias  entre la abierta y  la robótica.  Como la  técnica es nueva,  tampoco  hay resultados oncológicos a largo plazo, es decir, aún no  se sabe si va a controlar el cáncer igual que la abierta”.

Complicaciones: " La robótica no  está exenta de complicaciones,  que no se pueden desestimar, porque están alrededor de un 20 por ciento”.

Control del cáncer: En relación al control del cáncer a corto plazo, “a  6 meses de tratamiento se reportó que el 30 por ciento de los pacientes que se operaron  con robótica requirieron tratamiento adicional versus un 10 por ciento que a las que se les hizo cirugía abierta.
Es posible que otros trabajos reportarán mejores resultados para la robótica pero carecen de soporte científico, porque se trata de estudios observacionales, y no de estudios prospectivos randomizados ( los más aceptados para tener validez científica) basados en evaluaciones objetivas y no subjetivas al hacer las comparaciones.

Al comparar los resultados de la función sexual  y urinaria  entre la cirugía radical retropúbica  y la robotica asistida,  no hubo diferencias observadas más allá de los 2 años del post operatorio , por lo tanto cuando se usan instrumentos validados en la calidad de vida, los resultados de la función sexual y urinaria son similares  tanto para la cirugía radical retropúbica como para  la robótica asistida.

Los resultados no son mejores porque depende de la técnica que utilice el cirujano.

El mercadeo con respecto a la robótica lleva a presentar resultados maquillados, se exageran los beneficios y se  minimizan los riesgos y complicaciones.

Lo más importante es controlar la enfermedad, que el paciente no muera de cáncer.

Informar al paciente: Es de gran relevancia que el médico suministre abundante información al paciente. “Suponiendo que todo ha salido bien, se ha eliminado el tumor, que el paciente quede potente, continente,con cualquiera de los métodos utilizados,  a la vuelta de 10 años, un 50 por ciento recae bioquímicamente, por eso es necesario que el  paciente sepa que no estás curado sino controlado, que requiere chequeos, controles estrictos en el post operatorio”.

Costos: Uno de los problemas de la cirugía robótica tiene que ver con los costos,  que son hasta 3 veces por encima de las otras , sin embargo “ debe ocurrir algo similar a las computadoras y a los teléfonos celulares, que al aparecer en el mercado no eran tan pequeños y funcionales como ahora.  La robótica va a evolucionar y en un futuro es posible que se masifique, que bajen los costos, cuando ya no exista  monopolio”.


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