Controversia acerca del uso del PSA

Continúa la polémica  en relación a la pesquisa de cáncer de próstata. La  Comisión de Servicios Preventivos de EEUU  (USPSTF)  no recomienda hacer pesquisa de  antígeno  prostático para  cáncer de próstata porque  considera que  ha demostrado  escasos beneficios y los daños al practicarla podrían ser mayores.

Sin embargo,  urólogos de la Asociación Urológica Americana  expresaron  su desacuerdo con las recomendaciones  de la comisión, argumentando que la prueba  sí  aporta información muy importante en el diagnóstico, estadiamiento y  monitoreo de los pacientes con cáncer de próstata.

Los especialistas señalaron que no todos los cánceres de próstata ocasionarían la muerte del paciente, pero  la decisión de proceder a aplicar un tratamiento activo o hacer seguimiento al  paciente con cáncer de próstata, debe ser motivo de discusión entre el paciente  y  el urólogo.

Los especialistas que están en desacuerdo argumentan que el antígeno prostático  reporta  más daño que beneficio  debido a que  los cánceres detectados por este test son de lento crecimiento, no serían dañinos para el paciente y el tratamiento ocasionaría impotencia e  incontinencia urinaria.  
Por su parte, la Asociación Urológica  Americana considera  que la decisión de hacer o no el despistaje deben  estar basados en la información acerca de la pesquisa, que solo debe ser  practicada en hombres cuya expectativa de vida sea de más de 10 años y comenzarse a los 40. Los urólogos deben discutir con el  paciente las ventajas y desventajas,  los beneficios y riesgos del tratamiento si  es necesario practicarle la pesquisa.

Reducción de mortalidad

El doctor Patrick Walsh  de  la Universidad de Johns Hopkins  sostiene  que los detractores del antígeno  prostático ignoran que ha habido una reducción de  un 40 por ciento en la mortalidad  por cáncer de próstata en los últimos 10 años,  desde que el PSA se está empleando en la rutina clínica. 

Por su parte, los que no están de acuerdo con que se haga  la pesquisa  consideran que aún no hay   ensayos randomizados  (estándar de oro entre los ensayos clínicos)  a largo plazo que demuestren los beneficios. Los estudios dados a conocer  hasta ahora,  tanto americanos como europeos, tienen muchos defectos desde el punto de vista estadístico.

Agregan  que  hay  un sobre diagnostico y un exceso de tratamiento del cáncer de próstata. En contraposición, otros especialistas consideran  que esa apreciación es  exagerada y   que  incluso lo que habría es un  subdiagnóstico en pacientes con cáncer de próstata.

El doctor Herbert  Lepor, profesor de urología  de la Universidad de Nueva York,  expresó que los detractores  de la pesquisa son un grupo de médicos de cuidados primarios no especialistas en urología , por tanto no tratan cáncer de próstata , que han malinterpretado los estudios y no toman en cuenta la cantidad de hombres que mueren victimas de esta  enfermedad.

Los que están en contra no recomiendan usar antígeno prostático  en cáncer de próstata, para ello  se basan en  dos grandes estudios cuyos  resultados son antagónicos. El ensayo que se hizo en EEUU  no  demostró  beneficios de sobrevida al usar antígeno prostático en hombres asintomáticos, mientras que el estudio europeo demostró un 20 por ciento de reducción de la tasa de mortalidad con un beneficio absoluto.

Concluyen que analizar las evidencias de la pesquisa de antígeno prostático conlleva a una minima reducción en la mortalidad específica por cáncer de próstata, asociada a daños relacionados en evaluaciones subsiguientes de tratamientos algunos de los cuales pueden ser innecesarios.

En vista de esta controversia algunos urólogos  consideran que lo más recomendable es comunicarle al paciente que no existe la certeza de  que el  antígeno prostático salva o no vidas,  pero que es la mejor forma de realizar y obtener beneficios, de allí la pertinencia de  discutir los riesgos y ventajas antes de hacer la pesquisa.

Otros piden más investigación donde no haya sesgo en los resultados.
Una cosa es la estadística , la política de salud de los Estados , la  economía y otra el paciente, que con su cuerpo, con su alma acude al médico  para saber lo  que le pasa , para buscar sanar.

Mientras no haya acuerdos en la comunidad científica, lo recomendable es discutir con el paciente acerca de los beneficios y riesgos del diagnóstico y tratamiento precoz de la enfermedad.

“El problema, señala el doctor Mora Kumboz, no es hacer el diagnóstico con el antígeno prostático específico (PSA)  sino determinar a quién tratar y a quien no, debido a que a la luz de los conocimientos actuales no sabemos con certeza si el tumor es inocuo, si crecerá o si provocaría la muerte del paciente a causa del cáncer”.

Nota: Los contenidos de este blogspot son de carácter informativo, cuya finalidad es orientar a los lectores acerca de noticias, avances, novedades en materia de urología. Evite la automedicación y consulte a su médico ante cualquier síntoma que ponga en riesgo su salud. Les agradecemos nos escriban a

morakumboz@gmail.com que es la forma más expedita de contestarles. Gracias

Hidrocele Testicular

Es una acumulación de liquido claro, color ámbar, alrededor del testículo que se traduce en un aumento de volumen del escroto, que será mayor o menor dependiendo de la cantidad de liquido que se haya almacenado.

Puede aparecer en uno o en ambos lados de la bolsa escrotal. Cuando se manifiesta en edad pediátrica es congénito, mientras que si aparece en edad adulta es adquirido, en la mayoría de los casos.

Explica el doctor Elías Mora Kumboz, médico urólogo, que  el hidrocele  puede ser comunicante con la cavidad abdominal, el cual se desarrolla comúnmente  en niños. En el adulto  suele no comunicarse con la cavidad abdominal, es decir,  queda confinado alrededor del testículo.

Usualmente no es doloroso  y  se manifiesta con una molestia en el escroto. Cuando se produce una torsión testicular es una verdadera emergencia quirúrgica urológica,  por lo que hay que actuar de inmediato, porque en 6 horas se puede perder el testículo.

En algunos casos se produce por exceso de producción de líquido de la membrana que rodea el testículo, que es lo que se conoce  como hidrocele primario, cuyo origen puede ser una inflamación de los órganos que están dentro del líquido (el testículo y el epidídimo)  que se acumula y  no se reabsorbe.

Este trastorno aparece con mayor frecuencia en  hombres mayores de 40  a 50 años que sufren de prostatitis porque existe una comunicación canalicular entre el epidídimo y la próstata.

Afecta la calidad de vida del paciente porque a veces al  rozar entre las piernas  produce molestias, igualmente al cruzarlas.

Enfermedades  asociadas

Agrega el especialista que entre las enfermedades asociadas al hidrocele en niños se encuentra las hernias inguinales. “Un hidrocele comunicante es casi igual a una hernia inguinal y ,como dijimos anteriormente, suele desaparecer en el primer año de vida”.

El hidrocele puede presentarse en pacientes sometidos a diálisis peritoneal  por insuficiencia renal, de igual forma podría aparecer después de una cirugía de trasplante renal o una cirugía de varicocele,  en este último caso no se forma  por exceso de producción de liquido, sino por falta de reabsorción.

Refiere el doctor Mora que un hidrocele puede esconder un tumor testicular, de allí la importancia de realizar ultrasonido testicular. “A veces el hidrocele no ocupa toda la cavidad escrotal y permite palparlo,  pero si   hay mucho líquido acumulado a tensión lo impide, podría esconder un tumor”.

Cuando el paciente que tiene hidrocele refiere dolor es producto de un traumatismo testicular,una orquiepididimitis  aguda, que es la  inflación del testículo o del epidídimo,  o podría haber una torsión del testículo.

Diagnóstico

Para realizar el diagnóstico se evalúan los síntomas. Si el hidrocele es crónico se presenta  molestia, mientras si es agudo se acompaña de dolor. El  examen físico permite detectar si lo que está aumentado es el volumen del escroto y no el testículo, pero si el líquido está a tensión impide la palpación.

En relación a los exámenes de laboratorio no existe un estudio en específico. Cuando hay sospecha de infección se realiza  examen de orina y urocultivo  y, si  se presume  la existencia de un  tumor, se practican los marcadores testiculares. Los  estudios de imagen por excelencia para hacer el diagnóstico  de hidrocele es el ultrasonido escrotal, con capacidad doppler, que mide  el flujo de la arteria. Cuando existen tumores o infección aguda  el flujo arterial está aumentado, mientras si  hay trombosis o infarto testicular no hay circulación.

Tratamiento

El doctor Mora Kumboz explica que el tratamiento depende  del volumen de líquido  acumulado en el escroto, de los síntomas, si los hay, y de la enfermedad testicular subyacente.

En los niños, la mayoría de los casos de hidroceles comunicantes o hernias inguinales indirectas, se resuelve al año de edad porque desaparecen espontáneamente, de no ser así,  se hace  una incisión por vía inguinal no escrotal.

En el adulto, si  hay sospecha  de la existencia de un tumor de testículo, se hace  la incisión inguinal.  “Cuando no es comunicante, ni hay dolor,  se hace un abordaje  escrotal. La mayoría de esas cirugías son ambulatorias, el paciente se recupera en una semana, sin embargo,  como todo procedimiento quirúrgico,  puede haber complicaciones. En algunos casos  puede presentarse  atrofia testicular, no por la complicación quirúrgica sino por la enfermedad subyacente, es decir, si hubo  una torsión o un infarto testicular el testículo se puede atrofiar, deja de funcionar sobre todo la parte de fertilidad, de espermatozoides. Es importante destacar que en el testículo hay dos tipos de células,  las que producen los espermatozoides y las que producen las hormonas. Usualmente se atrofia la parte que produce los espermatozoides y queda  funcionando la que genera  las hormonas. Se recomienda no extraerlo  a menos que sea muy pequeño o cuando hay sospecha de tumor."

Cuando hay torsión testicular el testículo se infarta, se tuerce, rota sobre su eje y la sangre de la arteria que va al testículo impide que  llegue la sangre, es como un infarto al corazón , si no se actúa a tiempo se corre el riesgo de perder el testículo, hay que operar de inmediato.

Otra complicación es la infección, ya sea porque haya infección previa o infección quirúrgica. La recurrencia de esta enfermedad no es común,  pero es posible, también puede presentarse una inflamación post operatoria que puede tardar semanas en resolverse.

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Urotips/Noticias de Urología

Nuevos estudios
La robótica no ofrece ventajas a largo plazo

La investigación publicada en la revista Urology,  dirigida por el doctor Judd W. Moul, cirujano prostático del Centro Médico de la Duke University, reporta no sólo que no ofrece beneficios a largo plazo sino además que  los hombres tienen expectativas excesivas en relación a una permanencia hospitalaria más corta y una recuperación más rápida.

Sin embargo, el estudio no encontró ventajas de la cirugía robótica con respecto a la cirugía abierta  en relación a  una recuperación más  rápida  , tampoco halló que sería más efectivo el restablecimiento de la función eréctil o la solución a problemas de incontinencia urinaria.

La experiencia para realizar la cirugía es un factor más importante que el uso del robot.

En una investigación anterior, Moul y sus colegas hallaron que los hombres que se sometían al procedimiento robótico estaban en verdad menos satisfechos a largo plazo que aquellos intervenidos de manera tradicional, algo que los expertos creen que tiene relación con las expectativas.

No obstante, cada vez más expertos consideran que los hombres deberían poner más atención a la  experiencia del cirujano que en el tipo de intervención, coincidió Moul.

"Pregunte a su cirujano lo importante, como por ejemplo cuántos procedimientos ha realizado”, agregó el doctor Judd W. Moul, cirujano prostático del Centro Médico de la Duke University.

(Información de la agencia Reuter de noticias)

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Urotips/ Noticias de urología

• Toda mujer adulta puede presentar algún episodio de incontinencia urinaria, pero hay casos en que se convierte en permanente y empeora con la edad, lo cual trae serios trastornos en la calidad de vida de quienes la padecen.
•  La incontinencia urinaria de esfuerzo es el tipo más común de incontinencia urinaria en mujeres y obedece a múltiples causas, entre las que se encuentran trastornos neurológicos, debilitamiento de los músculos pélvicos, existencia de prolapsos, embarazos múltiples, entre otros.
•  La cistitis es un proceso inflamatorio de la vejiga que se manifiesta clínicamente de distintas formas, es decir, los síntomas no son iguales en todas las personas, ni se presentan todos a la vez, puede que aparezcan unos y otros no. Entre los más frecuentes se encuentra  ardor al orinar, hacerlo a cada rato, incontinencia de urgencia, querer seguir orinando aun cuando ya se ha vaciado la vejiga, escaparse la orina antes de llegar al baño.  
•  Cistitis recurrente: La mujer con vida sexual activa puede presentar cistitis en algún momento de su vida. Cuando la infección es localizada en la vejiga,  no  se presenta reflujo, ni fiebre, es benigna, es decir, no causa daño renal. La mayoría de las veces cede con tratamiento. El problema es cuando es recurrente o persistente, a pesar de recibir el tratamiento apropiado. Este tipo de cistitis  es de causas biológicas, es decir, el organismo no sabe defenderse de las bacterias que están en la zona urogenital de la mujer. Al no saber defenderse, la bacteria entra a las vías urinarias, penetra a la uretra y luego llega a la vejiga  y produce la infección.
• Existen factores de riesgo sobre todo en mujeres jóvenes con vida sexual activa,  que  predisponen y pueden hacer que la infección sea recurrente. Entre ellos están el uso de dispositivos intrauterinos, condones, toallas sanitarias, todos son cuerpos extrañamos que pueden tener bacterias y de esa forma se produce la infección.
•  Tratamiento: Cuando ya se hace el diagnóstico el tratamiento va a depender del tipo de cistitis. Si es una cistitis sencilla, no hay fiebre, tiene pocos días de aparición, no existen enfermedades urológicas asociadas, se espera el resultado del uro cultivo para dar el antibiótico adecuado. El tratamiento es de corta duración. Si es complicada, hay cálculos asociados o anomalías, diabetes, el tratamiento es distinto. Este tipo de cistitis es más peligrosa porque puede dañar el riñón, producir a la larga insuficiencia renal y la muerte por sepsis (infección en la sangre). Hay que actuar pronto para resolver el problema con el mínimo de daño posible.
• Medidas: Para disminuir el riesgo de padecer cistitis se recomienda: Si un tipo de toalla sanitaria o ropa interior produce irritación, no usarla. Si hay  estreñimiento crónico, corregirlo. Si hay  flujo vaginal por hongos o bacterias acudir al ginecólogo. Vaciar la vejiga antes y después del coito. Tomar abundante agua. Vaciar la vejiga cada 3 horas, aunque se trate de baños públicos, no es recomendable retener la orina.Se recomienda acidificantes de la orina como el jugo de arándano cramberry. Evitar la automedicación.

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Urotips/ Noticias de urología

·         Un hombre  joven que tenga el cáncer localizado dentro de la próstata y una buena función sexual pre operatorio, si se le hace la cirugía técnicamente correcta, recupera sus funciones en el post operatorio en la mayoría de los casos.

·         Es importante acotar que si el paciente, antes del tratamiento,  no tiene una vida sexual óptima, ni con la cirugía ni con el robot va a mejorar su función sexual, porque estas cirugías se emplean para extraer la próstata,  no para mejorar la sexualidad.

·         Es decir, si hay problemas antes de recibir el tratamiento, estos persistirán, es necesario evaluar el origen para aplicar correctivos y tratar de mejorar la sexualidad.

·         La relación médico paciente deber ser responsable, de respeto y preocupación por el enfermo y su enfermedad, de allí que es importante que el paciente despeje sus dudas, pregunte y obtenga la información que requiere.

·         La incontinencia urinaria en el hombre adulto se puede producir luego de una cirugía radical de próstata, ya sea realizada por laparoscopia, por robótica o cirugía abierta.

·         Las estadísticas de incontinencia urinaria posterior a la cirugía radical de próstata son variables, debido a que dependen esencialmente del cirujano y de la selección del caso. Si el cirujano tiene un alto volumen quirúrgico de cirugía radical de próstata por año de cualquier tipo y hace una buena selección del caso, los problemas de incontinencia van a ser mínimos, comparados con aquellos que operan pocos casos al año o que no hicieron una selección adecuada del paciente.

·         Entre las causas de hidronefrosis infantil se encuentra la estrechez de  la unión ureteropiélica, que hace que no drene la orina del riñón al uréter en forma inapropiada y éste se dilata. También puede obedecer al reflujo, es decir, se devuelve la orina de la vejiga al riñón y, otra de las causas probables, es  la presencia  de valvas de uretra posterior, membranas pequeñitas que obstruyen la salida de la orina, que es la más complicada porque puede crear lesiones permanentes tanto en la vejiga como en el riñón.

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Disfunción Sexual Eréctil

Hoy día, gracias a los avances farmacológicos, la disfunción sexual eréctil moderada puede ser tratada con éxito. Muchos hombres, al poder disfrutar de  una sana actividad sexual, son hoy más felices y sus parejas también se han visto beneficiadas, lo cual redunda en calidad de vida, siempre y cuando no existan otros factores asociados como lo son trastornos psicológicos o psicosexuales.

El doctor Elías Mora Kumboz, médico urólogo, explica que la disfunción sexual eréctil es la incapacidad del hombre de alcanzar pene erecto que permita la penetración, esto forma parte del proceso global multifacético de la función sexual masculina. Aproximadamente el 50% por ciento de los hombres entre los 40 y 70 años tienen algún tipo de disfunción eréctil y apenas el 15 % recibe atención médica. 

Esta patología depende mucho de la edad,  así como de algunas enfermedades crónicas como la diabetes. “Algunos no le dan la debida importancia  por machismo, temor o ignorancia, aunque cada vez más se está viendo en la consulta esta patología”.

 Agrega  que, desde el punto de vista fisiológico, la erección es un fenómeno neurovascular que requiere dilatación del músculo liso del pene con entrada y permanencia de sangre que se produce por el estímulo sexual. Cualquier enfermedad o evento que dañe uno o más mecanismos fisiológicos puede conducir a la disfunción sexual, tales como al diabetes, apnea del sueño,  ciertos medicamentos, depresión, trauma local, estilo de vida, algunas cirugías y el estrés.

El tratamiento  no se reduce simplemente  a ofrecer una solución farmacológica, pero en algunos casos basta con ingerir alguna de estas drogas y santo remedio. “Hay que identificar en el consultorio el tipo de disfunción que tiene el paciente. A veces se trata de un problema de eyaculación precoz y por no atenderse a tiempo termina convirtiéndose en disfunción sexual eréctil. El tratamiento inicial es con inhibidores de la recaptación de serotonina y con cremas tópicas con anestesia local de base.”

Medicamentos

A partir de 1998 aparece el Sildenafil como el primer tratamiento vía oral inhibidor de la Fosfodiesterasa 5, que hace persista por más tiempo el GMP cíclico que relaja la musculatura lisa del pene, activa y mantiene por más tiempo la erección.

Esta droga se convirtió en toda una revolución, equivalente a lo sucedido cuando salió al mercado la píldora anticonceptiva. Posteriormente aparecieron la Tadalafil y el Vardenafil. Los tres son similares: la tasa respuesta es de 68%,  los efectos adversos el 54% y la tasa de descontinuación es de 50%, que puede explicarse por expectativas no realistas, pérdida de la eficacia,  efectos adversos o por no tomarlas en forma apropiada.

La elección del tratamiento depende de varios factores. ”Lo primero es una decisión personal, también  entra en juego la eficacia, porque hay personas que pueden obtener mayores beneficios con una u otra droga. Otro factor es la tolerancia al medicamento y, obviamente, la preferencia”.

El doctor Mora Kumboz indica que en relación a las contraindicaciones, los medicamentos no deben tomarlos pacientes que usan parches de nitroglicerina o estén ingiriendo nitratos orgánicos. “Tampoco deben ser administrados a  los que padecen  enfermedades coronarias, ni   los afectados por  otro tipo de enfermedades cardiovasculares como hipertensión  no controlada, entre  otras. En todos estos casos es pertinente que consulten a su médico”.

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Urotips

•       Hay muchas más preguntas que respuestas en materia de quimio prevención. Hasta el momento no existe pastilla, vacuna, ni medida que se pueda tomar para disminuir el riesgo de  padecer cáncer de próstata.

•       En el 15avo Curso Bianual de Cáncer Urológico, Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard, Instituto de Cáncer Dana Farber en Boston, realizado en octubre de 2010, se revelaron resultados de investigaciones, entre las que destacan el análisis de los efectos de la vitamina E más selenio, a fin  de comprobar si su ingesta puede ayudar a disminuir el cáncer de próstata. La conclusión es que no existe ninguna evidencia acerca de esas propiedades anti cancerígenas que suelen atribuirle, por lo que esos beneficios han quedado desmentidos.

•       Algunos sostienen que consumir menos grasa animal y disminuir la ingesta de productos lácteos o derivados  disminuiría la aparición de cáncer. En realidad son teorías, al igual que la medicina alternativa, esas afirmaciones quedan en el terreno de la especulación, no está demostrado.

•       Los  cálculos renales o nefrolitiasis, comúnmente conocidos como piedras en el riñón,  son masas sólidas compuestas de pequeños cristales que pueden presentarse en forma solitaria o múltiple, en cualquier parte del tracto urinario, el cual consta de dos riñones con sus respectivos uréteres que conectan a la vejiga.

•       La nefrolitiasis la padece aproximadamente el 12 por ciento de los hombres y el 5 por ciento de las mujeres. Es responsable de altas pérdidas de horas trabajo, además del elevado costa en su tratamiento. La nefrolitiasis, es decir, la presencia de cálculos, se presenta frecuentemente entre los 25 y los 40 años de edad, en ambos sexos.

•       Una vez que se conoce  la existencia de cálculos renales la decisión de tratar médica o quirúrgicamente está basada en múltiples factores. “La mayoría de los cálculos pasan espontáneamente y el tratamiento es paliativo para controlar el dolor. Los pacientes que ameritan tratamiento quirúrgico son los que presentan fuerte dolor, infecciones, los que tienen un solo riñón, o  padecen insuficiencia renal”.

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