Controversia ¿Se debe tratar el cáncer de próstata de bajo riesgo?

Doctor ElíasMora Kumboz, urológo de la Policlínica Metropolitana 

El cáncer de próstata es uno de los tumores más frecuentes en hombres mayores de 50 años. Uno de cada seis sufrirá de este cáncer a lo largo de su vida,  sin embargo, el riesgo de muerte es menor de tres por ciento. Esto significa que, pese a ser muy común, no todos los pacientes necesitan tratamiento debido a que el riesgo de muerte, en los casos de bajo riesgo, valga la redundancia, es muy bajo.

El doctor Elías Mora Kumboz,médico urólogo de la Policlínica Metropolitana, explica que por definición, el cáncer de próstata de bajo riesgo presenta un PSA menor a diez,un Gleason, que mide la agresividad del cáncer de próstata , menor de  siete y, en la mayoría de los casos, no hay dureza a la palpación de la próstata o se palpa enfermedad de bajo volumen.

En los últimos años, debido al uso de PSA como pesquisa, ha aumentado el número de paciente diagnosticados con cáncer de próstata de bajo riesgo, que no necesitan tratamiento de inmediato. Si son tratados, pueden presentar complicaciones, tales como incontinencia y disfunción eréctil, pese a utilizar terapias mínimamente invasivas como la robótica.La mayoría de esos tumores son indolentes y probablemente no causarán daño si se dejan sin tratamiento.

En  el caso de un paciente con cáncer de próstata de bajo riesgo, explica el doctor Mora Kumboz,la observación es la alternativa,pero en la forma de seguimiento activo y no de observación pasiva, como se hacía en el pasado.

Seguimiento activo

Se define como tratamiento activo la estrategia de manejo de una enfermedad,que retarda el tratamiento curativo,  basado en indicadores de progresión de enfermedad.

-¿En qué consiste el seguimiento activo?

-El protocolo que se utiliza es controversial, en general, consiste en diferir el tratamiento definitivo y monitorear los niveles de PSA, tacto rectal y Rebiopsia periódica de la próstata,  que permita identificar los primeros signos de progresión de la enfermedad, si se producen.

Controversia

La controversia está en  la frecuencia  con la que se debe hacer, el tiempo del seguimiento y en la selección de los pacientes que son candidatos a este protocolo.

El especialista señala que con los conocimientos,métodos de imágenes y las pruebas de marcadores tumorales que existen en la actualidad,  no es posible saber a ciencia cierta, si el tumor es inocuo o crecerá y ocasionará  la muerte al paciente.

“El tratamiento del cáncer de próstata puede ser curativo, solo si está confinado dentro de la cápsula prostática y da mejores resultados  oncológicos, lo cual  es importante en el paciente con larga expectativa de vida. Mientras que si el cáncer de próstata está localmente avanzado  y/o con metástasis a distancia, el tratamiento es paliativo y aquí los tratamientos son más costosos.”

En pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo,se pudiera diferir el tratamiento definitivo en pacientes seleccionados, sin embargo, es necesario comunicarle que  se trata  de protocolos que no han pasado la prueba del tiempo, que puede significar riesgos por  la realización de múltiples biopsias y sus complicaciones, por PSA frecuentes, lo que podría ocasionar  ansiedad, y tal vez,  a retrasar  el tratamiento. 

“Necesitamos mejores pruebas diagnósticas (genéticas, moleculares, estudios imagenológicos), que  permitan (sin la agresión como la biopsia), distinguir a ciencia cierta el cáncer de próstata indolente del agresivo, así mismo,  se necesitan nuevas terapias con menos complicaciones, para evitar tratamientos innecesarios” apuntó. 

Mientras los científicos trabajan para dar con esos hallazgos, el cáncer de próstata, sigue siendo la primera causa de mortalidad en personas mayores de 50 años de edad.

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Urotips/ Notas de Urología

Preguntas frecuentes

¿Cuándo un tumor recidiva?

Un tumor recidiva cuando, después de ser tratado y estar controlado, transcurrido cierto tiempo, sale nuevamente en el mismo sitio, como si se reprodujera otra vez, eso sucede porque el cáncer está controlado no curado y  esa posibilidad existe.

¿De qué depende que el tumor reaparezca?

Esa posibilidad depende del tipo de tumor, del grado de  agresividad, del estadio en el que fue diagnosticado y de la parte inmunológica. Generalmente se establece un equilibrio entre el mecanismo de defensa del organismo y el tumor. Cuando el sistema inmunológico está fortalecido el paciente está bien, pero  si por algún factor bajan las defensas y  aún hay células cancerígenas, puede aparecer de nuevo un tumor en el  mismo sitio que se trató.  También esas  células pueden trasladarse  a otras partes del cuerpo, lo que trae como consecuencia la metástasis a distancia.

¿Es cierto que ha aumentado los casos de cálculos renales en niños?

Los  más recientes reportes de literatura científica evidencian un aumento en la incidencia de esta enfermedad en infantes, lo que pudiera estar asociado a cambios ambientales, factores dietéticos y al aumento de la obesidad infantil en edad escolar (niños entre 6 y 12 años de edad).

Entre los  factores de riesgo asociados a la presencia de  cálculos urinarios en niños, se encuentran los genéticos, ambientales, y los que se producen por los cambios que se registran en los hábitos dietéticos.

La alta ingesta de bebidas carbonatadas, el aumento de sodio en las comidas, la obesidad infantil y el riesgo metabólico, que se relacionan con la eliminación de calcio por la orina debido a los cambios ambientales, podrían incidir.  En relación a los factores ambientales, en Estados Unidos, se ha registrado un  aumento en la incidencia en la época de verano, entre los meses  de julio a septiembre, por las altas temperaturas que hace que el cuerpo pierda más líquido.

¿Si un niño tiene cálculos hay que operarlo?

No todos los cálculos que se diagnostican a niños necesitan intervención quirúrgica. En muchos casos, se expulsan espontáneamente, sobre todo,  si son  de menos de 4 mm de diámetro.  Si no es así, al igual que en los adultos, se recurre a la endourología, cirugía mínimamente invasiva,  ya casi no se emplea la cirugía abierta. 

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Urotips/ Notas de Urología

Mitos y realidades acerca de la pesquisa de cáncer de próstata:

El cáncer de próstata es uno de los tumores frecuentes en  el  hombre por encima  de los 40 años de edad. 

A continuación les ofrecemos una actualización de las ventajas y desventajas de hacerse la pesquisa de cáncer de próstata, que el paciente debe conocer y discutir con su médico. 

Factores de riesgo: Tienen probabilidades de desarrollar cáncer de próstata los hombres por encima  de los 40 años.  Cifras americanas arrojan que el cáncer de próstata  se presenta  con más frecuencia en personas afroamericanas y  en los que tienen familiares que han sufrido esta patología. Básicamente, son los que pudieran tener más chance de padecer la enfermedad.

PSA: ¿Los hombres deben hacerse el test de pesquisa para detectar cáncer de próstata? Como todo en medicina, hay beneficios y riesgos cuando se hace  la prueba de antígeno prostático específico (PSA). 

Beneficios: Posibles beneficios de hacerse un control con el antígeno  prostático específico se describen a continuación:  

• Si el antígeno prostático específico (PSA)  se encuentra dentro de lo normal  brinda al  paciente un clima de tranquilidad mental. 

• Un test de PSA puede hallar  un cáncer de próstata incipiente antes de que  se disemine.

• El  tratamiento temprano del  paciente con cáncer de próstata puede contribuir a  evitar algunos problemas del cáncer que ocurren cuando no es tratado en su debido momento. 

• El tratamiento temprano del  cáncer de próstata  puede ayudar  a los hombres también a  vivir más tiempo.

RIESGOS:   Así como existirían beneficios,  también hay posibles riesgos cuando se realiza la prueba del antígeno prostático específico (PSA) , entre los que se encuentran: 

• El resultado del antígeno prostático específico (PSA)  normal podría no detectar  algún cáncer de próstata,  es lo que se denomina un falso negativo.  
• Puede ocurrir que  los resultados del test sugieran que algo no está bien, sale  positivo , sin embargo, el paciente no tiene cáncer de próstata, es lo que se conoce como un falso positivo. Esto puede causar  preocupación  y un estrés innecesario.

• Un test de antígeno prostático específico (PSA)  falso positivo, puede conllevar a un biopsia de próstata innecesaria.

• Un antígeno prostático específico (PSA)  alto puede hallar un cáncer de próstata de lento crecimiento  y que nunca le causaría problemas al paciente sino se hubiera hecho el test. 

Hoy por hoy, a la luz de los conocimientos actuales, no podemos definir con certeza si  el cáncer de próstata  es de lento crecimiento, si crecerá o si provocaría o no la muerte del paciente a causa del cáncer, sin embargo,  lo pertinente es dar un tratamiento temprano. 

Otra realidad es que el tratamiento que recibe el paciente con cáncer de próstata puede producirle daños, por ejemplo,  problemas de erección,  problemas de incontinencia urinaria, y si recibe radioterapia, problemas en la función intestinales. 

¿Qué es el PSA? El antígeno prostático específico (PSA) es una proteína que se encuentra en el semen, descubierta a principios de 1970. A comienzos de los años  80, un grupo de  investigadores hallaron que altos niveles de antígeno prostático específico se encontraban en la sangre de hombres con cáncer de próstata avanzado.

A partir de esa información, la comunidad médica mundial reconoció que la prueba de PSA en sangre representa una opción para detectar,  en forma temprana, un tumor de próstata. 

Antes de la aparición del test de PSA la única manera de detectar este tipo de cáncer era realizando el tacto rectal, que permite detectar anormalidades en la consistencia de la glándula, por lo que en la mayoría de los casos, el diagnóstico de cáncer de próstata no se podía realizar hasta que el tumor se diseminaba más allá de la próstata, cuando ya la enfermedad estaba avanzada.

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Cáncer de próstata: ¿ A quién tratar?

En el Congreso de la Asociación Urológica Americana, realizado recientemente en San Diego, California, se discutieron los avances en el abordaje del cáncer de próstata.

Una vez que se hace el diagnóstico de cáncer de próstata el tratamiento que se seleccione debe estar determinado por  el grado de  riesgo de la enfermedad,   por lo que es necesario hacer una evaluación rigurosa de los casos para indicar el tratamiento selectivo.

  

Los pacientes de bajo riesgo pueden ser candidatos a la vigilancia del cáncer. Pacientes intermedios y de alto riesgo deben ser tratados con el tipo de tratamiento que ofrezca más probabilidades de curación.

Uno de los aspectos que se abordó en el encuentro  y que siempre es objeto de discusión es a quien tratar y a quien no para evitar un  sobre tratamiento . 

“Ciertamente, dice el doctor Elías Mora Kumboz, con los conocimientos actuales, las imágenes de las que disponemos y las pruebas, no  sabemos con certeza si el tumor es inocuo, si crecerá o si provocaría la muerte del paciente a causa del cáncer”.

Muchos de los tumores de cáncer de próstata no necesitan tratamiento inmediato porque son pequeños, de crecimiento lento y  están confinados, es decir, no se ha extendido fuera de la  glándula, en estos casos se indica la  vigilancia activa, que consiste en  monitorear a los pacientes muy de cerca,  y de esa manera  identificar  los primeros signos de progresión de la enfermedad  si se producen. 

De igual forma, es necesario destacar que no todos los pacientes tienen los mismos tipos de tumores, por lo que es muy importante que reciban información sobre el tipo de cáncer de próstata que tienen antes de considerar el tratamiento.

Cuando se trata de  cánceres de próstata de bajo riesgo  la vigilancia activa es una opción  para manejar la enfermedad, sin embargo, los urólogos coinciden en señalar que  se necesitan mejores biomarcadores, mejores pruebas de imagenología que puedan mejorar la capacidad  de predecir cómo se van a comportar los cánceres y de esa forma determinar quienes  realmente se van a beneficiar del tratamiento.

El doctor Mora Kumboz apunta que cuando se detecta el cáncer de próstata   en estadio temprano, existe la posibilidad que  los pacientes puedan ser tratados exageradamente, tanto con cirugía como con radioterapia,  que no están exentas de complicaciones y que pueden causar efectos colaterales indeseables, con cualquier método que se aplique.

Agrega que el paciente debe conocer que no todos los casos son iguales, “ningún paciente es igual a otro, ni la enfermedad es igual a otra. En el caso de cáncer de próstata si hay diagnóstico precoz, un tratamiento eficaz y una técnica quirúrgica depurada, meticulosa, los resultados son excelentes, se traducen en calidad de vida".

En el encuentro se exhortó a los urólogos a hacer un esfuerzo para que la elección de los tratamientos sean los más acertados,  que no estén dirigidos al incentivo económico sino al riesgo de la enfermedad  para que el paciente  se beneficie del tratamiento. 

El fin último debe ser  controlar el cáncer,  preservando la función urinaria y sexual, disminuyendo la tasa de complicaciones.



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Urotips/ Notas de Urología

Estudio asocia cirugía robótica con lesiones nerviosas pasajeras

Una de cada 15 personas operadas de la próstata, los riñones o la vejiga con una intervención asistida por robot podría desarrollar una lesión nerviosa por la presión que se ejerce al ubicar al paciente en la sala de operaciones, según un estudio.

Los pacientes operados con cirugía robótica tienen que ser inclinados con la cabeza hacia el suelo y los pies hacia arriba para darle al cirujano un mayor margen de tracción.

"Cuando alguien está en esa posición, puede deslizarse hacia abajo, porque la mesa (donde se opera) es una gran rampa", indicó la doctora Tracey Krupski, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Virginia, autora principal del estudio.

"Si eso ocurre, se puede aplicar la fuerza de arrastre en algunos nervios. Es como tirar permanentemente del músculo", agregó.

La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos anunció que revisaría los informes de seguridad de los robots Da Vinci, fabricados por el Intuitive Surgical y que cuestan 1,5 millones de dólares.

El equipo de Krupski revisó los antecedentes de 334 cirugías robóticas urológicas realizadas en su centro en el 2010 y el 2011. Estas cirugías fueron de próstata, riñones, glándulas suprarrenales y vejiga.

Entre el 6 y el 7 por ciento de los pacientes -22 de ellos- se despertaron de la anestesia con una lesión por posicionamiento, que incluía debilidad, entumecimiento o inmovilidad de las manos o los pies.

Más de la mitad de las lesiones desaparecieron en un mes, pero cinco duraron más de seis meses, según publica el equipo en The Journal of Urology.

A mayor duración de la cirugía, mayor riesgo de sufrir lesiones: las operaciones de pacientes sin lesiones duraron unas cuatro horas y las cirugías de pacientes con lesiones demoraron unas 5,5 horas.

Para Krupski, los resultados no deberían generar alarma sobre la seguridad de la cirugía robótica."No deberíamos dejar de hacerlas. Sus beneficios superan ampliamente el 6 por ciento de posibilidades de que ocurra una lesión por la posición del paciente", agregó.

Krupski considera que médicos y enfermeros pueden prevenir esas lesiones si prestan más atención a los pacientes durante la cirugía y verifican su posición y la modifican levemente si es necesario.

"Debería ser parte de la conversación entre el médico y el paciente sobre los riesgos de la cirugía", agregó Krupski.

FUENTE: The Journal of Urology

Asocian actividad física con reducción de incidencia de cálculos renales

Las mujeres posmenopáusicas que aumentan su actividad física pueden reducir el riesgo de cálculos renales, según un nuevo estudio.

Los investigadores de varias instituciones importantes como la Universidad de California, San Francisco Medical Center, la Universidad de Georgetown y la Universidad de Washington Escuela de Medicina, realizaron un estudio diseñado para evaluar la relación entre la formación de cálculos renales y de la actividad física, el consumo de alimentos y el índice de masa corporal.

Mayor actividad física puede reducir el riesgo de cálculos renales en las mujeres posmenopáusicas hasta en un 31 por ciento.

La cantidad de actividad física, en lugar de la intensidad del ejercicio es un factor clave para la disminución de riesgo de cálculos renales en las mujeres posmenopáusicas.

"Los cálculos renales son un problema de salud muy común, y como en la mayoría de las condiciones de salud, la prevención es la clave", dijo el portavoz de la AUA Kevin T. McVary, MD. "Si bien sabemos que la dieta es uno de los factores que pueden promover o inhibir el desarrollo de cálculos renales, este estudio muestra los cambios de estilo de vida como el ejercicio también puede ayudar a prevenir la formación de cálculos en las mujeres posmenopáusicas. Sin embargo, es necesario  continuar con investigaciones  para comprobar si esta observación es exacta”.

Fuente: The Journal of Urology


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Hidrocele: Si hay torsión es una emergencia

Los hidroceles son una causa muy común de inflamación escrotal y pueden aparecer en uno o en los dos testículos. 

Se trata de una acumulación  de líquido claro, color ámbar, alrededor del testículo que aumenta el volumen del escroto, en mayor o menor grado,  dependiendo de la cantidad de líquido almacenado.

Si hay torsión testicular, se trata de una emergencia que debe ser atendida de inmediato.

El doctor Elías Mora Kumboz, urólogo de la Policlínica Metropolitana, señala que cuando hay torsión “el testículo se infarta, se tuerce, rota sobre su eje y la sangre de la arteria que va al testículo impide que  llegue la sangre, es como un infarto al corazón, si no se actúa a tiempo se corre el riesgo de perder el testículo, hay que actuar de inmediato”. 

Agrega que si el paciente refiere dolor,  es producto de un traumatismo testicular, una orquiepididimitis  aguda (inflación del testículo)  o del epidídimo, también puede ser producto de una  torsión del testículo. 

“El  hidrocele puede esconder un tumor, de allí la importancia de realizar ultrasonido testicular. A veces el hidrocele no ocupa toda la cavidad escrotal y permite palparlo,  pero si  hay mucho líquido acumulado la tensión lo  impide, podría esconder un tumor”, advierte.

Este trastorno puede surgir  en pacientes sometidos a diálisis peritoneal  por insuficiencia renal. También puede aparecer luego de una cirugía de trasplante renal o cirugía de varicocele,  en este último caso, no se forma  por exceso de producción de líquido, sino por falta de reabsorción.

El diagnóstico implica la evaluación los síntomas. El  examen físico detecta  si lo que está aumentado es el volumen del escroto y no el testículo, pero si el líquido está a tensión, impide la palpación.

- ¿Qué tratamiento se aplica?

- En el adulto, si  se sospecha  la existencia de un tumor de testículo, se hace  la incisión inguinal.  Si no es comunicante, ni hay dolor,  se hace un abordaje  escrotal. La mayoría de esas cirugías son ambulatorias, el paciente se recupera en una semana, sin embargo,  como todo procedimiento quirúrgico,  puede haber complicaciones. 

Entre las complicaciones que pueden surgir está una atrofia testicular, que aparece no por la complicación quirúrgica sino por la enfermedad subyacente, es decir, si hubo  una torsión o un infarto testicular el testículo se puede atrofiar, deja de funcionar, sobre todo, la parte de fertilidad.

El hidrocele puede afectar a  hombres mayores de 40  a 50 años que sufren de prostatitis porque existe una comunicación canalícular entre el epidídimo y la próstata.

Una de las causas puede ser un exceso de producción de líquido de la membrana que rodea el testículo, que es lo que se conoce  como hidrocele primario, cuyo origen puede ser una inflamación de los órganos que están dentro del líquido (el testículo y el epidídimo)  que se acumula y  no se reabsorbe.


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Los controles no deben abandonarse

Un paciente que ha sido diagnosticado de cáncer de próstata y ha recibido tratamiento, debe  tener una actitud positiva frente a la enfermedad y  asumir con responsabilidad los controles a los que debe someterse, abandonarlos es un gran riesgo. De igual forma, el médico tratante debe informar acerca de los riesgos del tratamiento y las complicaciones que podrían presentarse.

La relación médico paciente debe ser armoniosa, permitir que el paciente despeje todas sus dudas, saltarse los controles indicados por  el equipo multidisciplinario que ha intervenido en el proceso de sanación, puede traer serias consecuencias. El hecho  de sentirse a plenitud, poder desarrollar todas las actividades, no debe significar descuido.

El doctor Elías Mora Kumboz, urólogo de la Policlínica Metropolitana,  enfatiza que los pacientes con cáncer de próstata, que han recibido tratamiento primario,  deben ser evaluados después de la cirugía, no abandonar los controles.

-         -  Doctor, una vez que el paciente recibe tratamiento, ¿qué viene después?

-    - Durante  y después del tratamiento las pruebas de antígeno prostático específico  son indispensables.  Puede suceder, por ejemplo, que el PSA no  regrese a cero  después de la cirugía, motivo por el cual necesitará  tratamiento adicional. Es posible que haya  una  enfermedad a distancia y/o local (residual) que no se vea con tomografías, resonancia  ni con el gammagrama óseo, porque esos estudios no detectan enfermedades microscópicas, sin embargo,es necesario realizarlas para tener esos resultados como patrón de comparación a futuro.  Además el paciente debe tener una actitud positiva, recibir el apoyo de la familia y de un equipo multidisciplinario, llevar hábitos de vida saludables, que le permitan tener calidad de vida.

-          -Usted habla de la importancia de hacer las pruebas de PSA, ¿qué sucede si los valores suben después de haber recibido el tratamiento primario?

-         -  A veces pasa que después de  la cirugía, el PSA baje a cero, pero luego comienza a subir. Ese incremento del antígeno prostático específico es una  recurrencia bioquímica. Si se presenta antes de cumplir un año de haberse realizado la cirugía, es posible que la enfermedad  esté  a distancia y/o local persistente (residual), fuera de la próstata, pero a nivel microscópico, por lo que no se puede detectar con los métodos de imágenes que disponemos actualmente, de allí la importancia de los controles para poder detectar qué  está sucediendo.

Es bueno acotar que la recomendación inicial si el PSA se incrementa, es  repetir la prueba en otro laboratorio.

Si un  paciente de alto riesgo, antes de cumplir un año de recibir tratamiento,  presenta una recaída bioquímica, lo más probable es que presente síntomas, que se seinta mal, lo cual debe llevarlo a acudir a la consulta.

El doctor Mora Kumboz  explica que también puede  producirse una recaída local. “Si el PSA sube después de un año, dos o tres del tratamiento, se piensa que hay una recaída local  y en este caso, se indica radioterapia”.

El especialista  insiste en señalar que el  paciente está controlado, no curado, por lo que no hay que abandonar los controles.

Seguimiento individualizado

El seguimiento a  pacientes, luego de haber recibido el tratamiento primario por  cualquier tipo de cáncer urológico, es individualizado. “No hay seguimiento  uniforme, ni fórmulas mágicas” enfatiza el doctor Mora Kumboz.

De igual forma señala que hay que considerar el aspecto emocional del paciente. “Podría pasar que luego del tratamiento se sienta solo, es importante el apoyo de la familia, igualmente terapias de grupo  o individuales” acotó.

Es necesario diseñar un  seguimiento  planificado, eficiente y coordinado  del equipo que ha intervenido en el proceso de sanación, para  darle al paciente un cuidado de  calidad.

El control al sobreviviente de cáncer implica la realización, de forma racional, de exámenes de imagen, laboratorio, consulta. Es necesario lograr un equilibrio: no hacer seguimiento exagerado  que ocasione más gastos y más ansiedad en el paciente. Tampoco deben estar por debajo de lo requerido porque puede surgir una recaída que  siempre debe ser atendida a tiempo.

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