Autotrasplante de riñón II Parte

Esta es la segunda parte del video realizado a propósito del  autotrasplante de riñón mediante extirpación del órgano enfermo por laparoscopia, en el que además se hizo cirugía de “banco” (cirugía con el órgano fuera del cuerpo)  para reconstruir las arterias y anastomosis de la pelvis renal  directamente a la vejiga, tres características novedosas que hacen presumir que se trataría del primer caso que se realiza en Venezuela, pues no se conoce que se haya publicado una cirugía similar en nuestro país.

La cirugía fue hecha por los doctores José Benchimol, médico cirujano de trasplante renal y el doctor Elías Mora Kumboz, urólogo, quienes comandaron a un equipo de destacados profesionales de la medicina de la Policlínica Metropolitana que hicieron posible salvar el riñón a un paciente de apenas 30 años de edad, que presentaba una extensa estrechez del uréter de su riñón izquierdo trasplantado.

Autotrasplante de riñón mediante extirpación por laparoscopia, cirugía de “banco” de las arterias y anastomosis de la pelvis directamente a la vejiga

La novedosa cirugía fue realizada por el doctor Elías Mora Kumboz, urólogo, y el doctor José Benchimol, cirujano de trasplante renal, y se presume que es el primero con estas características realizado en Venezuela pues no se ha publicado ningún caso similar.

Con éxito se realizó un autotrasplante de riñón mediante extirpación del órgano enfermo por laparoscopia, en el que además se hizo cirugía de “banco” (cirugía con el órgano fuera del cuerpo)  para reconstruir las arterias y anastomosis de la pelvis renal  directamente a la vejiga, tres características novedosas que hacen presumir que se trataría del primer caso que se realiza en Venezuela, pues no se conoce que se haya publicado una cirugía similar en nuestro país.

La compleja cirugía fue hecha por los doctores José Benchimol, médico cirujano de trasplante renal y el doctor Elías Mora Kumboz, urólogo, quienes comandaron a un equipo de destacados profesionales de la medicina de la Policlínica Metropolitana que hicieron posible salvar el riñón a un paciente de apenas 30 años de edad, que presentaba una extensa estrechez del uréter de su riñón izquierdo trasplantado.

“Se trata – explicó el doctor Elías Mora Kumboz- de un  joven de 30 años que accidentalmente perdió gran parte del uréter,  que es el tubo que lleva la orina del  riñón  a la vejiga. De  emergencia y para evitar daño al riñón, se hizo una nefrostomía  percutánea,   con la finalidad de drenar el órgano, para evitar la obstrucción y daño renal.  Los estudios  demostraron que el uréter estaba perdido totalmente, por lo que intentar la cirugía reconstructiva iba a ser desafiante y sin garantías de éxito. Existen diversas técnicas que permiten reconstruir parte del uréter,  pero cuando se trata de todo el uréter perdido hay un alto riesgo  de pérdida del riñón.  Existe la posibilidad de reconstruirlo con intestino, pero al hacerlo de esta forma se  pueden  presentar  complicaciones relacionadas con la cirugía de intestino. Lo otro, y lo que menos se piensa, es en un autotrasplante,  es decir sacar  el riñón del sitio donde está y colocarlo en la pelvis con la finalidad de hacer un bypass de la parte del uréter perdido y anastomosar (pegar)  la pelvis renal directamente a la vejiga. Eso fue lo que hicimos  conjuntamente  con el doctor José Benchimol, cirujano de trasplante, pionero en extracción del riñón por vía laparoscópica”.

Por su parte, el doctor Benchimol, señala que se habla de autotrasplante cuando el órgano que se va a trasplantar proviene de la misma persona a la que se le va a colocar. “En este caso, se extrajo de su posición habitual, por vía laparoscópica,  el riñón enfermo y se  colocó en la posición del  de un trasplante. Eso implica hacer varias conexiones para   reconectar la circulación arterial, la circulación venosa y la vía urinaria, que era la que estaba interrumpida por la lesión”.

El doctor Benchimol agregó que antes de hacer el trasplante es necesario estudiar la anatomía  vascular del riñón, para saber si tiene una,  dos o más arterias , para anticipar cómo se va a extraer y como se van a colocar. “En el caso de este paciente,  tenía tres  arterias en el riñón enfermo lo cual aumentó la complejidad de la cirugía, porque cuando hay sólo una es mucho más fácil. Antes de implantar el riñón trabajamos con esas tres  arterias, que es lo  que se llama cirugía de "banco", es decir, se realiza  en forma extracorpórea.  Otro aspecto que tuvimos que considerar  era  por cual vía lo sacaríamos, actualmente  se hace por  vía laparoscópica, que es  poca invasiva, permite una recuperación más rápida y  así fue como decidimos hacerlo con esta técnica. Una vez que teníamos el riñón afuera decidimos hacer el trabajo de "banco",  acomodar las tres  arterias y unirlas para hacer un implante lo más sencillo posible. Una vez reparado el riñón, fue implantado en la zona habitual donde se coloca el riñón trasplantado, que es en la parte baja derecha del abdomen.  Se hicieron primero las uniones vasculares y luego, el doctor Mora Kumboz  procedió a conectar la vía urinaria. Inmediatamente que culminó  la intervención, pudimos comprobar que el riñón tenía buena circulación y el paciente comenzó a orinar, lo cual nos ofrece un pronóstico favorable.”

Para ambos profesionales de la medicina salvar un riñón a toda costa es un compromiso. Agrega el doctor Benchimol  que se presentan con frecuencia problemas en el transcurso de la vida de los pacientes renales, que los conduce a la falla renal y a la diálisis. “Por  ello, hay que hacer todo lo posible por salvar el órgano,  por supuesto, sin arriesgar ni la vida del paciente ni la función renal, porque a futuro podrían surgir problemas y si hay un solo riñón, todo se complica”.

Por su parte,  el doctor Elías Mora Kumboz, recalcó que este caso de autotrasplante con las características de nefrectomía o extirpación del órgano mediante laparoscopia , la cirugía de banco para trabajar las arterias y la anastomosis de la pelvis renal a la vejiga ,  sería el primero en realizarse en Venezuela porque hasta ahora no ha sido publicado un caso similar.

“ Es importante resaltar además – indica el doctor Mora Kumboz-  que se trata del trabajo del equipo de cirujanos del trasplante comandados por el doctor Benchimol y  un grupo de cirujanos urólogos interesados en hacer cirugía reconstructiva para salvar un riñón que accidentalmente había perdido su uréter.  Es mucho más sencillo extirpar definitivamente el riñón,  pero el paciente se queda con uno solo y en situación de minusvalía  lo cual puede traerle problemas a futuro “.

El postoperatorio del paciente ha sido satisfactorio, se le practicó un gammagrama para estudiar la función renal demostrando que las arterias y venas están perfundiendo en forma satisfactoria y el riñón funcionando.

Además, señala el doctor Benchimol, la ventaja del autotrasplante es que la persona no requiere tratamiento inmunosupresor porque no hay peligro de rechazo, ya que se trata de su propio órgano.

En relación a la futura vida del paciente el doctor Mora enfatizó que “no existen mayores restricciones, como ejemplo podemos citar que hay  dos jugadores de basquetbol de la NBA que han sido trasplantados de riñón,  y llevan su actividad sin problemas”.

 

Nota: Los contenidos de este blogspot son de carácter informativo, cuya finalidad es orientar a los lectores acerca de noticias, avances,  novedades en materia de urología. Evite la automedicación y consulte a su médico ante cualquier síntoma que ponga en riesgo su salud.

Terapia de reemplazo hormonal con andrógenos

Así como a la mujer se le presenta la menopausia, el hombre también experimenta la andropausia. La diferencia entre ambos es que mientras a la  mujer, cuando comienza la menopausia,  se le registra una caída abrupta de los niveles de estrógenos (aproximadamente a los 45 años o más), la andropausia es de aparición lenta y progresiva.

 “A partir de los 20 a 25 años decaen los niveles de la  testosterona, que es la hormona sexual masculina, pero realmente es a partir de los 40, 50, 60 años cuando comienza a producirse síntomas relacionados con la andropausia”, explica el doctor Mora  Kumboz.

La andropausia fue uno de los temas abordados en el Curso del arte 2011 en urología, patrocinado por la Universidad de California,  Los Ángeles, cuyo objetivo fue la actualización de temas urológicos.

“En la actualidad la terapia de reemplazo hormonal  con andrógenos es objeto de estudio. Un hombre que tiene síntomas de andropausia puede presentar una disminución de la libido, pero no solo se afecta la parte sexual, sino también puede producirse bajo rendimiento en el trabajo, mal humor, fatiga, falta de motivación, todas estas manifestaciones clínicas se pueden revertir con terapia de reemplazo de hormonas masculinas” acotó el especialista en urología.

Refiere el doctor Mora Kumboz que al igual que la terapia de reemplazo hormonal femenina ,  la terapia de reemplazo hormonal con hormonas masculinas tiene sus  detractores, “debido a  que algunos consideran que  podría  ocasionar cáncer de próstata, pero hoy por hoy, no está demostrado que la terapia de reemplazo con hormonas masculinas esté asociada con cáncer de próstata. Sin embargo, es bueno señalar que  a  los que  estén usan esta terapia se le sugiere realizarse el antígeno prostático cada 4 a 6 meses para detectar cualquier cambio”.

La terapia, además, puede tener efectos colaterales afectando los niveles de colesterol, triglicéridos, hemoglobina por lo que es necesario controlarse periódicamente, puntualizo el doctor Mora Kumboz.

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Tumores adrenales incidentales

Como parte de los temas abordados en el curso 2011 en Urología de la Universidad de California también se habló de la evaluación y  manejo de las masas adrenales incidentales.

“Además de los tumores renales  incidentales, explica el doctor Mora Kumboz,  también existen los  tumores adrenales incidentales de la glándula suprarrenal,  cuyo hallazgo también se produce de manera incidental. Si esas masas adrenales no producen síntomas, hay  un protocolo de tratamiento. En caso de que  mida más de 5 centímetros la solución es quirúrgica,  si tiene menos de 3 centímetros es de observación y  si está entre 3 y 5 centímetros dependerá  de la evolución en el tiempo,  si presenta o no  síntomas y de lo que quiera el paciente en un momento determinado”.

Agrega que anteriormente solo existía la cirugía abierta, “ahora existe la cirugía laparoscópica con la cual se extirpa la lesión, al igual que en el riñón, lo que permite una mejor recuperación  y  una incisión menos dolorosa que la forma usual” explica el doctor Mora.

Destaca el especialista que es importante señalar que la actitud del paciente es de gran relevancia. “Todo está en la mente del paciente,  en la forma en  que asuma la enfermedad. En todo proceso de curación 50 por ciento depende  del médico y  50 por ciento del paciente”.

Cálculos

Entre las novedades presentadas en el Curso del arte de urología 2011 está el ureteroscopio flexible un endoscopio  que permite resolver el problema de los cálculos dentro del uréter.

“Nosotros usamos los rígidos porque son más duraderos,  mientras que los flexibles son para ser utilizados con láser, duran menos y son muchos más costosos, es cuestión de tecnología. Lo importante es  poseer  los  aparatos  necesarios para tratar los cálculos  sin crear complicaciones. El problema  es que si no sabes utilizar todas las herramientas de las que dispones actualmente o complicas al paciente al hacer un procedimiento que se supone se puede resolver en ambulatoria y no lo haces en forma apropiada puedes convertir una cirugía mínimamente invasiva en una cirugía máximamente complicada” señaló el doctor Mora Kumboz.

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Avances en Urología Pediátrica

Lo más resaltante en materia de urología pediátrica que se abordó en el Curso el estudio del arte 2011 en Urología,  fue el reflujo vesicoureteral. Normalmente cuando una persona orina debe vaciar toda la orina por la uretra, sin que quede ningún residuo y sin que ésta se devuelva al riñón. Sin embargo, hay niños que nacen con malformaciones que provocan que la orina se devuelva de la vejiga al riñón, lo que se conoce como reflujo vesicoureteral.

Hipospadia

Otro aspecto considerado fue la hipospadia, que es cuando el niño al nacer en vez de tener el meato de la uretra en la punta del pene, lo tiene por debajo o en cualquier parte, desde la punta hasta la base del mismo.

Hidronefrosis

Hoy en día se puede detectar la hidronefrosis (dilatación del riñón) anti natal, es decir antes de nacer, esto es posible gracias a que a las mujeres embarazadas se le realiza ecos abdominales e incluso ultrasonido o ecos al feto, de esa forma se detecta la patología en esta etapa. Esto permite tomar previsiones post natal, el urólogo pediatra hace el control, detecta y descarta las tres causas más comunes que la producen.

Causas

Estrechez de  la unión ureteropiélica , es decir no drena la orina del riñón al uréter en forma apropiada y éste se dilata. También puede obedecer al reflujo, es decir, se devuelve la orina de la vejiga al riñón y, otra de las causas probables, es  la presencia  de valvas de uretra posterior, membranas pequeñitas que obstruyen la salida de la orina, que es la más complicada porque puede crear lesiones permanentes tanto en la vejiga como en el riñón.

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Incontinencia Urinaria

La incontinencia urinaria de esfuerzo es  el tipo más común de incontinencia urinaria en mujeres y obedece a múltiples causas, entre las que se encuentran trastornos neurológicos, debilitamiento de los músculos pélvicos,  existencia de prolapsos, embarazos múltiples, entre otros.

Toda mujer adulta, alguna vez en su vida, presenta algún episodio de incontinencia urinaria,  pero hay casos en que se convierte en permanente y  empeora con la edad. Hombres, niños, adultos jóvenes también pueden padecerla afectando considerablemente su calidad de vida.

En el caso de la incontinencia urinaria de esfuerzo es bueno destacar que existen factores de riesgo, tales como prolapsos, obesidad,  enfermedad bronqueo pulmonar producida por el cigarrillo, cirugías o radiaciones pélvicas, entre tantos.

Tipos de incontinencia:

La  incontinencia urinaria de esfuerzo: hay factores anatómicos y funcionales que la producen y es necesario diferenciarla de la de urgencia. Cuando se hace un esfuerzo, se estornuda, se mueve una mesa, ese aumento de presión hace que se transmita hacia la vejiga y abre el esfínter y se escapa la orina sin tener deseos de orinar.

Incontinencia de urgencia:   la vejiga está hiperactiva, se contrae mucho más de lo usual, lo que se traduce en problemas de frecuencia urinaria de urgencia. Se produce tanto en el hombre como en la mujer y el tratamiento, después de la evaluación, es difícil porque es un problema neuro urológico. Existe el tratamiento con terapias conservadoras, terapias de biofeedback, de electro estimulación del músculo del piso pélvico, de neuromodulación, sin embargo los resultados no son tan buenos como se pensaba, pero se está investigación mucho en esta área, y cada día salen al mercado nuevos medicamentos que ayudan a disminuir esa hiperactividad de la vejiga.

La incontinencia paradójica: obedece a causas neurológicas, la persona que la padece tiene la vejiga llena y no se da cuenta, de forma tal que va perdiendo la orina ante cualquier esfuerzo porque la vejiga no se contrae y el esfínter se relaja.

La incontinencia total: la paciente está  permanentemente mojada. Generalmente ocurre  por una complicación de una fístula uréter vaginal producto de una histerectomía o una cesárea, que hace que la orina salga por la vía vaginal en forma permanente, sin control,  debido a que forma un bypass de esfínter  y la orina cae directamente en la vagina .

Diagnóstico

Es muy importante que el urólogo y el ginecólogo mantengan un conocimiento completo acerca de  las diferentes opciones de tratamiento que existe para esta enfermedad, para acertar en el diagnóstico y tratamiento.

La historia clínica  debe ser completa y precisa. Indagar si la paciente tiene problemas neurológicos, si es diabética,  tiene una lesión en la médula espinal,  o si ha recibido radiación en el área pélvica  o  vaginal.  También  algunos medicamentos pueden  empeorar la incontinencia porque podrían producir retención urinaria, de igual forma, ciertas cirugías pueden producir alteraciones en el  piso pélvico donde reposa la vejiga y la uretra y  por tanto ser el origen del trastorno.

El  examen físico,  implica una evaluación neurológica general,  un examen urológico para ver si hay lesiones de cicatrices previas en el área pélvica, observar si hay molestias en la vejiga para descartar infección urinaria asociada, examen ginecológico, palpación en el área vaginal para descartar la presencia  de prolapsos.

También está indicado un examen simple de orina y urocultivo para descartar infección asociada que puede producir incontinencia de urgencia.

Se realiza además una prueba de funcionalismo renal porque pueden existir patologías asociadas con insuficiencia renal.

Desde el punto de vista radiológico se efectúa una cistografía de la  vejiga y de la uretra para detectar si existen patologías urológicas asociadas, como por ejemplo, un divertículo de uretra que puede producir una incontinencia urinaria.

Urodinamia

El estudio urodinámico detecta  el problema de la incontinencia, lo cual permite el diagnóstico preciso,  por lo tanto un tratamiento mucho más adecuado y una corrección del problema de forma más satisfactoria y a largo plazo.

Se trata de pruebas fisiológicas mínimamente invasivas que estudian la función de la vejiga, del esfínter  y de la uretra y su coordinación entre la vejiga y la uretra.

Tratamiento:

Puede ser farmacológico, entrenamiento pélvico o cirugía.

El tratamiento farmacológico: el medicamento más utilizado es la duloxetina, un antidepresivo que hace que la vejiga se contraiga menos y el esfínter aumente su tono, por lo tanto disminuye el proceso de incontinencia. Sin embargo,  este medicamento está aprobado en Europa pero fue descontinuado por la FDA debido a efectos colaterales adversos.

Otro tratamiento no quirúrgico es el entrenamiento  pélvico,  consiste en colocar dispositivos pesarios, son como unas pesitas que se colocan dentro de la vejiga para mantenerla en su sitio  y disminuir la incontinencia,  pero es un método en desuso, solo se emplearen pacientes ancianos de alto riesgo.

Para mejorar la incontinencia se recomienda  cambios en el estilo de  vida: disminuir el sobrepeso, restringir  la ingesta de líquido en la noche hasta las 6 de la tarde, ejercicios de entrenamiento del musculo del piso pélvico,  de biofeedback que induce al  paciente  a aprender a contraer los músculos del esfínter  en forma efectiva.

Si los pacientes no tienen mejoría  con los tratamientos anteriormente descritos se recurre a la cirugía.

Cirugía

Hace 15 años el empleo de las cinchas, mallas elaboradas de material biocompatible que evita que el organismo las  rechace,  revolucionó  el tratamiento de este trastorno, por ser  una técnica mínimamente invasiva con una alta tasa de resultados positivos y muy pocas complicaciones.

A partir de entonces y hasta hoy la cincha retro púbica, colocada en la parte media de la uretra, es la técnica quirúrgica más aceptada,  es considerada el estándar de oro para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo no complicada debido a  su eficacia a largo plazo y baja tasa de complicaciones.

Es necesario destacar que este tipo de cirugía no está indicada en mujeres que piensan tener hijos porque se pierde la cirugía.  En estos casos  se puede optar por agentes (sustancias)  que hacen bulto por vía transuretral, es decir,  se inyectan en la uretra unas sustancias que producen bulto logrando cerrar la uretra y corregir  la incontinencia. No obstante,  se ha demostrado que esas sustancias pueden migrar (moverse) del sitio donde se colocó inicialmente a otras partes del organismo, lo cual no es lo deseable.

Aunque permanentemente  aparecen nuevas sustancias en el mercado que hacen que disminuyan la migración y permanezca el bulto en la vejiga, los resultados son dudosos, por lo que su empleo no es masivo.

Incontinencia de esfuerzo complicada

Si los tratamientos anteriormente descritos fallan, hay alternativas para la incontinencia de esfuerzo complicada.

Existe la cincha uro vaginal autóloga que es elaborada con tejido del paciente,  es decir se saca parte  del músculo del abdomen y se coloca la cincha autóloga en el cuello de la vejiga.

En este caso ya no se trata de una cirugía  mínimamente invasiva sino abierta.

También se puede utilizar cinchas urovaginales ajustables.

De igual forma existe el esfínter urinario artificial que se emplea en casos complicados que no han mejorado con los métodos antes mencionados.

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Incontinencia urinaria en la mujer adulta

Otro de los temas abordados en el Curso del arte 2011 en urología, cuyo objetivo es la actualización de temas de urología , patrocinado por la Universidad de California,  Los Ángeles,  fue la incontinencia urinaria en la mujer adulta, una enfermedad  bastante frecuente, cuyos tratamientos han variado mucho desde hace unos 10 a 15 años.

El problema que se presentaba anteriormente con la cirugía empleada para corregir la incontinencia urinaria en la mujer adulta es que los resultados eran buenos el primer año pero después decaía la efectividad y la paciente recaía, es decir,aparecía nuevamente la incontinencia.

Desde hace  15 años se emplean las cinchas sintéticas mediante cirugía mínimamente invasiva que se colocan  a través de la vagina, las cuales se ubican en el medio de la uretra, con lo que se han obtenido buenos resultados a largo plazo. Han trascurrido 5 años de  la cirugía y el resultado sigue siendo efectivo, lo cual lo hace atractivo para la mayoría de las pacientes que padecen de incontinencia urinaria de esfuerzo.

Resultados del uso de mallas en los prolapsos vaginales

El otro punto que se tocó es que, por extensión y dada la evolución científica dentro de  la urología, en este caso en la incontinencia urinaria, hay una tendencia cada vez mayor a curar los prolapsos vaginales, tanto anterior como posterior, con cinchas sintéticas a la manera de la incontinencia urinaria, sin embargo esto parece hoy por hoy que no ha dado  buenos resultados como los que arroja en los casos de incontinencia urinaria. La colocación de las mallas sintéticas en los prolapsos vaginales anterior y posterior presentan complicaciones bastantes serias y severas que ponen en duda la utilización de las mallas en los prolapsos vaginales.

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