Varicocele en el adulto

El  varicocele es una dilatación del plexo venoso o varices ubicadas por encima del testículo, que drenan la sangre del testículo y se encuentran en el cordón espermático. Es una enfermedad muy común, un 15 a un 20 por ciento de hombres, después de la pubertad, pueden padecerlo.

Señala el doctor Elías Mora Kumboz, médico urólogo,  que todo órgano tiene arterias y venas que  por defectos congénitos pueden dilatarse y acumular la sangre alterando el flujo venoso testicular, en el transcurso de la vida.
La enfermedad puede aparecer en el testículo derecho, en el izquierdo  o en ambos.  Cuando es en los dos,  es bilateral, trastorno que  se presenta en el 33 por ciento de los casos.
En el pasado, cuando no existía el eco o ultrasonido doppler para confirmar el diagnóstico, la mayoría de las veces se decía que el varicocele era en el lado izquierdo,  pero ahora, gracias a esta modalidad de imagen que es la ecografía, se  diagnostican más pacientes con varicocele bilateral.
El desarrollo de un varicocele agudo, en cualquiera de los dos lados, sugiere la posibilidad de un tumor a nivel del retro peritoneo o pared posterior del abdomen que comprime las venas espermáticas internas.  Antes se consideraba que si está ubicado en el lado derecho podría indicar la presencia de un tumor que comprime la vena  cava. “Esto debe sospecharse cuando el varicocele es agudo y está del lado derecho y  las venas permanecen dilatadas cuando el paciente está acostado. Si se mantienen  dilatadas, indica que se trata de un tumor que las ha trombosado impidiendo el drenaje”.
Síntomas y diagnóstico
Este trastorno, en la mayoría de los casos, es asintomático (no presenta síntomas)  y suele descubrirse cuando se hace el  examen  físico. El paciente  debe estar erguido,  de pie,  porque si está acostado las venas  propulsan la sangre y  desaparece la dilatación, lo que impide  detectarlo.
Hay casos en que el paciente puede presentar sensación de peso, molestias durante la actividad sexual o cuando hay calor. También es frecuente que consulte por trastornos de fertilidad.
Para confirmar el diagnóstico, el examen clínico se complementa con un eco doppler, que permite evaluar el flujo sanguíneo.” Una vena que mida más de 3 milímetros  o que presente reflujo  venoso durante el aumento de la presión abdominal, es decir, cuando el paciente puja la sangre en vez de subir baja, permite confirmar el diagnóstico que se hizo clínicamente. Efectivamente, se trata de varicocele”, apuntó el especialista. 
Es importante destacar que dependiendo del grado de dilatación de la vena, el varicocele puede ser pequeño, mediano o grande. Sin embargo, es necesario acotar que uno pequeño puede ocasionar  mayores daños que uno grande. El tamaño no expresa el grado de alteración funcional que puede producir esta enfermedad, que no es grave ni una emergencia, siempre y cuando no exista un tumor retro peritoneal.
Tratamiento
No todos los pacientes que tienen varicocele necesitan operarse. Tres alteraciones indican que el tratamiento sea quirúrgico.
En primer lugar, es necesario acotar que la solución quirúrgica está indicada cuando causa molestias. “Esto sucede porque hay una inflamación, si el varicocele provoca congestión venosa, aumento del ácido láctico, trae como consecuencia que se altere la calidad de vida del paciente”, dijo el doctor Mora Kumboz.
También hay que operar cuando se altera  la espermatogénesis, produciendo infertilidad por la disminución del número de espermatozoides, alteraciones en la forma de éstos, entre otros. La operación se hace para preservar o mejorar la capacidad de reproducción, en un 70 por ciento dependiendo de la edad del paciente, mientras más temprano se opere más rápida será la recuperación.
La otra indicación quirúrgica es cuando el testículo disminuye de tamaño, producto de la presencia de la sangre en el testículo, que no se ha purificado en el riñón, lo cual provoca que éste disminuya de tamaño y lo atrofie con el tiempo.
Con respecto a las alternativas de corrección del trastorno, el especialista aclara que no hay opción de tratamiento médico debido a que no hay ninguna pastilla  que lo corrija. “El procedimiento en la mayoría de los casos es quirúrgico, y si  el caso no es de operación, amerita un control de la enfermedad”.
Añade que si el tratamiento es quirúrgico “usualmente se usa la vía subinginal, es la más usada  y la incisión es pequeña. También existe la retro peritoneal, laparoscopia y la radiológica, pero ninguna de éstas es superior a la subinginal .La operación consiste en ligar las venas dilatadas preservando las  arterias.”
Complicaciones
Insiste en que todo acto quirúrgico puede complicarse y que el paciente debe conocerlo.” Una de las complicaciones es que  el escroto se llene de líquido,  derivando en lo que se conoce como hidrocele. También puede se, con el tiempo, una disminución del tamaño del testículo, atrofia testicular que puede ocurrir por aberraciones anatómicas de la  arteria testicular, igualmente puede haber inflamaciones  post operatorias locales que desaparecen la mayoría de las veces al mes de la operación”.
Agrega que a veces los pacientes, cuando se trata de varicocele bilateral, solicitan que le operen los dos a la vez, lo que retrasa un poco la recuperación, mientras que cuando se hace por separado el período de convalecencia es menor.



Vasectomía

Usar el cerebro, no el corazón

La vasectomía es un método popular de esterilización permanente en el hombre practicada en forma electiva, es decir, usando el cerebro y no el corazón, con una tasa de éxito de 99.9 por ciento y una tasa de complicaciones bajas y sin secuelas adversas a largo plazo. Es decir,  no hay riesgo  aumentado de cáncer de próstata, ni de testículo, ni osteoporosis, ni de  enfermedades cardiovasculares a largo plazo.

En el pasado, la  vasectomía se usó para el  tratamiento de hiperplasia prostática benigna,  en personas con alta frecuencia de masturbación, para prevenir la vejez,  en esterilización de criminales y a partir de los años 70,  para ser practicada en forma voluntaria como método anticonceptivo,  siendo hoy uno de los procedimientos quirúrgicos más comúnmente practicado.

Es importante destacar que su práctica no afecta la masculinidad ni la sexualidad. Está indicada en personas a partir de mediana edad que ya no quieran tener más hijos y  deseen compartir la responsabilidad con su pareja de usarlo como método  anticonceptivo para no procrear más. No es recomendable realizarla el primer día de la consulta, debido a que es aconsejable que esa primera cita sea utilizada  para que el paciente y el médico conversen, de manera tal  que el especialista explique la técnica,  ventajas, desventajas y complicaciones.

El procedimiento quirúrgico  se puede realizar en el consultorio con anestesia local y una mínima preparación. Se hace una incisión a cada lado del escroto o en línea media escrotal y se ligan  los conductos deferentes de ambos lados, que son los que  llevan los espermatozoides desde los testículos hacia el conducto eyaculador. La recuperación es rápida, el paciente puede reintegrarse a sus labores  en menos de 3 días y sólo debe restringir el esfuerzo físico y el sexo por una semana.

Como todo acto médico puede tener complicaciones que son menores cuando el cirujano tiene más experiencia. Entre las complicaciones están: hematoma en la herida en un 3 por ciento; infección en la herida entre 1 a 3 por ciento;  dolor local que desaparece la mayoría de las veces en un par de semanas. También podría presentarse el síndrome post-vasectomía, que es un dolor testicular crónico que dura más de 2 semanas, que aumenta con la eyaculación y es producido por obstrucción del deferente del lado testicular, lo cual ocurre en menos del 3 por ciento de los casos; recanalización temprana en menos de 0,5 por ciento  (implicando que nunca el espermatograma llegó a 0 el puntaje de espermatozoide) y recanalización tardía que ocurre en menos de 0,5 por ciento (ocurre después de tener 2 espermatogramas en 0).

Esto lo que quiere decir es que la vasectomía no es perfecta y una futura concepción no se puede garantizar. Después de realizada la vasectomía, se recomienda hacer 2 espermatogramas que reporten cero espermatozoides luego de 24 eyaculaciones,  o después de 3 meses de realizado el procedimiento, antes de realizar sexo sin protección, entendiéndose sexo sin protección para no procrear.

Tumores renales incidentales

 

En la actualidad se registra un alto incremento en el diagnóstico de tumores de riñón denominados incidentales, debido a que son descubiertos  accidentalmente, aumento que obedece a que cada día más personas se realizan chequeos por distintas causas y de esa forma aumenta la probabilidad de descubrirlos.

También se asocia la aparición de estas pequeñas masas renales a factores  tales como la obesidad y el hábito de fumar.

El doctor Elías Mora Kumboz, médico urólogo, explica que en muchos casos sucede que un paciente va al gastroenterólogo por una gastritis o una colitis, y al evaluarlo con ultrasonido o eco abdominal, el médico encuentra una lesión sólida en el riñón. El especialista indica realizar una tomografía y si ésta confirma que, efectivamente, hay una lesión sólida, se trata de un tumor renal incidental. La persona no presenta síntomas, sin embargo, existe el tumor en el riñón.

Al detectarlos, el paciente es remitido al urólogo para que realice los estudios y determine qué hacer.

“Si el tumor tiene menos de 4 centímetros y es sólido, decidir qué hacer se convierte en una  gran interrogante porque los métodos de imagen empleados para estudiarlos, como el caso de la tomografía, no indican si la lesión es  benigna o maligna. Si es benigna no hay problema, pero si es maligna puede crecer y manifestarse con metástasis”, señala el especialista.

Clínicamente hablando, hoy día, del 100 por ciento de los tumores renales diagnosticado, un 70 a 80 por ciento de éstos son de menos de 4 centímetros; son clínicamente localizados y no dan síntomas. Mientras que el 30 por ciento restante, se manifiesta con metástasis a distancia, es decir son clínicamente avanzados.

Agrega el doctor Mora Kumboz que cuando se habla de metástasis es porque el tumor ha crecido, ha salido del riñón, ha invadido la vena  renal, los ganglios linfáticos o se ha extendido a cualquier parte del organismo.

No solo el tamaño

El tamaño del tumor no necesariamente indica su potencial biológico para manifestarse con metástasis. Podría presumirse que un tumor de menos de 4 centímetros no es agresivo, sin embargo, es importante destacar que es imposible predecir su potencial biológico. La tasa de crecimiento por año de una lesión maligna es de 0,3 centímetros.

Muchos podrían creer que si un tumor es pequeño no hay posibilidades de que sea cancerígeno, pero no es así. El especialista advierte que “cuando miden menos de un centímetro, en un 50 por ciento de los casos son benignos, mientras que si miden 4 centímetros, un 20 por ciento de éstos son benignos. Estas cifras son importantes porque al decidir qué hacer, la indicación, para los tumores de 4 centímetros es la extirpación parcial del riñón, es decir, se extrae totalmente el tumor con una parte del riñón y se deja parte del órgano funcionando. Si el tumor tiene esas características y es benigno, no se justifica dejar al paciente sin un riñón, y,  en caso de encontrarse malignidad, la extirpación parcial es suficiente para el control de la enfermedad”.

Una de las opciones que existen para detectar si el tumor es maligno o no es la biopsia percutánea dirigida con ultrasonido o por tomografía para definir la lesión, previamente al tratamiento.

Este método tiene sus detractores, porque aún cuando se  usa para definir el potencial de malignidad, no es 100 por ciento confiable. “Puede suceder, que de pronto la aguja no tome exactamente la muestra de tejido del tumor, por lo que este sistema tiene un alto porcentaje de falsos negativos y falsos positivos”.

Tratamientos

Una de las opciones, como ya referimos, de acuerdo al tamaño de la lesión, es la observación. “Si por ejemplo se detecta la masa renal de un centímetro, lo indicado es realizar la observación, es decir, el control cada 6 meses o un año.  Hay dos elementos importantes a considerar, por un lado, hay que realizar una tomografía por contraste; si la lesión toma el contraste en forma heterogénea, lo más probable es que el tumor sea maligno. Otro elemento clave es si el tumor crece más de 0,3 centímetros,  si es así lo más probable es que sea maligno y hay que actuar en consecuencia”.

La otra opción es extirpar las lesiones mediante la cirugía abierta o laparoscopia, retirándola y dejando el resto del riñón funcionando en forma normal. “El tratamiento quirúrgico depende del tamaño del tumor.  Si es de menos de 4 centímetros, se extrae completamente el tumor con una parte del riñón y se deja parte del órgano funcionando; mientras que si la masa sólida es de 7 centímetros o más se extrae totalmente el riñón”.

Hacer  la cirugía parcial y dejar el riñón previene la enfermedad crónica renal que causa muerte y se minimiza el riesgo de enfermedades cardiovasculares.  “Cuando se elimina un riñón se pueden ocasionar daños al que queda  sano y producir enfermedades cardiovasculares  que aumentan la mortalidad a largo plazo y produce enfermedad renal crónica”.

En el 15avo Curso de Cáncer Urológico también se consideró la aplicación de la ablación, que consiste en usar la crioterapia, aplicación de frío extremo o la radiofrecuencia, que es el empleo de calor extremo. “Se realiza vía percutánea sin abrir al paciente, guiado por ultrasonido o tomografía. Se introducen unas agujas que queman la zona de la lesión tumoral o que congelan a menos de 50 grados de temperatura. Este tratamiento está indicado para personas de avanzada edad o en pacientes que rehúsan la cirugía, sin embargo, se encuentra en etapa experimental porque no se tienen los resultados a largo plazo”, advirtió.

En resumen,  podemos optar por el seguimiento activo del paciente, haciendo evaluación cada 6 meses o  la cirugía  parcial  del riñón, extirpando la lesión.  Esto tiene la ventaja que si el tumor es benigno  se preserva el riñón con todas sus funciones, es decir,  el paciente vive sin mayores contratiempos. Y si la lesión es maligna,  también  se elimina el problema, porque de una u otra forma  el paciente se libera de la angustia. Mientras que, la crioterapia y la radiofrecuencia, aún se encuentran en fase experimental.

Cálculos renales

Los  cálculos renales o nefrolitiasis, comúnmente conocidos como piedras en el riñón,  son masas sólidas compuestas de pequeños cristales que pueden presentarse en forma solitaria o múltiple, en cualquier parte del tracto urinario, el cual consta de dos riñones con sus respectivos uréteres que conectan a la vejiga.

El doctor Elías Mora Kumboz,médico oncólogo, especialista en urología, explica que “esta condición la padece aproximadamente el 12 por ciento de los hombres y el 5 por ciento de las mujeres. Es responsable de altas pérdidas de horas trabajo, además del elevado costa en su tratamiento. La nefrolitiasis, es decir, la presencia de cálculos se presenta frecuentemente entre los 25 y los 40 años de edad, en ambos sexos”.

-¿Por qué se forman?

-Ocurre cuando ciertas sustancias como el calcio o el ácido úrico se concentran en la orina en  grandes cantidades. Estas sustancias se sedimentan en forma de cristales, que con el tiempo crecen y se transforman en las llamadas piedras. Es importante recalcar que esta enfermedad puede aparecer incluso sin la presencia de niveles elevados de estos metabolitos en la orina.

El especialista explica que entre los factores que favorecen la aparición de cálculos se encuentran:  “Las condiciones de la orina , cuando es  altamente concentrada; una dieta alta en proteínas animales , baja ingesta de líquidos y otras condiciones médicas coexistentes en el paciente, tales como la obesidad, gota, diabetes, o los que han sido sometidos al bypass gástrico”.

Mora Kumboz recalca que también es importante señalar que algunos medicamentos promueven la aparición de cristales en la orina, que a su vez incrementa el riesgo de formación de cálculos. “Las personas deben saber que entre los medicamentos que favorecen la aparición de cálculos se encuentra la ingesta excesiva de vitamina C y el abuso de laxantes”.

La historia familiar también cuenta. “Pacientes con familiares cercanos o una historia previa de nefrolitiasis tienen un mayor riesgo en comparación con el resto de la población de sufrir esta condición. Luego de formar un cálculo renal, una persona tiene un 5 a un 10 por ciento de probabilidad de formar un segundo cálculo al año y un 50 por ciento de formar un segundo cálculo a los 10 años de la aparición del primero”.

-¿Cuales son los síntomas que presenta una persona que tiene cálculos renales?

-La mayoría siente un dolor característico conocido como cólico nefrítico. Otros síntomas comunes, en el cuadro de esta condición, es la hematuria (sangre en la orina), nauseas y vómitos. En ocasiones, la ubicación y el tamaño del cálculo es tal que éste no produce ningún tipo de síntomas. Estos cálculos asintomáticos son típicamente detectados de manera incidental cuando se realizan estudios radiológicos.

-¿Cómo se evalúa la enfermedad?

-El diagnóstico se hace sobre la base de los síntomas del paciente y de estudios de la orina. Los estudios radiológicos sirven para confirmar si se trata de nefrolitiasis,  determina el número, la ubicación y el tamaño de las piedras. La modalidad más usada es la tomografía computarizada que permite  diagnosticarlos en  forma precisa y detectar otras enfermedades asociadas, no relacionadas con los cálculos, como por ejemplo, un tumor de riñón.

Agrega el doctor Mora Kumboz que una vez que se conoce  la existencia de cálculos la decisión de tratar medica o quirúrgicamente está basada en múltiples factores. “La mayoría de los cálculos pasan espontáneamente y el tratamiento es paliativo para controlar el dolor. Los pacientes que ameritan tratamiento quirúrgico son los que presentan fuerte dolor, infecciones, los que tienen un solo riñón, o  padecen insuficiencia renal”.

En los casos que se requiere tratamiento quirúrgico las tres modalidades más empleadas son:

        Litotripsia por Onda de Choque: La ubicación de la piedra es fundamental para su empleo. El urólogo, con la ayuda de rayos X o ultrasonido, ubica la piedra y con las ondas de choque de alta energía los pulveriza. Es importante destacar que existen dos contraindicaciones para el uso de ondas de choque, el caso de mujeres embarazadas y coagulopatías no corregidas. Una complicación frecuente es la llamada “calle litiasica” que puede obstruir el riñón sin presentar síntomas, por lo que es indispensable el control estricto posterior al tratamiento.

                La ureteroscopia:  es la introducción de aparatos endoscópicos miniaturizados a las vías urinarias para localizar el cálculo y fragmentarlos con diferentes fuentes de energía, por ejemplo, el láser. Aunque esta evita la necesidad de cirugía abierta, no existe ningún procedimiento medico-quirúrgico exento de complicaciones.

        La Nefrolitotomia Percutánea: es una cirugía mínimamente invasiva reservada para aquellos cálculos que por sus dimensiones no son viables de ser expulsados espontáneamente por el tracto urinario. Esta es una forma efectiva de extraer los cálculos de riñón evitando incisiones dolorosas que quedaron en el pasado.

Una vez tratada la recurrencia de nefrolitiasis puede ser prevenida con ayuda del urólogo tratante que indicará los cambios necesarios que  el paciente debe hacer en la dieta y  su estilo de vida. 

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15avo Curso Bianual de Cáncer Urológico

Investigaciones acerca de cáncer de próstata



Mucho se especula en relación a la prevención del cáncer, comúnmente, se dice, que el consumo de algunos alimentos, vitaminas o reducir el consumo de grasas podrían ser medidas acertadas. Sin embargo, las más recientes investigaciones desmienten estas afirmaciones.


El doctor Elías Mora Kumboz, urólogo, asistió al 15avo Curso Bianual de Cáncer Urológico, Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard, Instituto de Cáncer Dana Farber en Boston, donde se dieron a conocer resultados de recientes investigaciones relacionadas con la prevención.
Hasta ahora no existe medicina, alimento, sustancia, pastilla, vacuna que evite la aparición de cáncer de próstata, de allí la importancia de dar a conocer los resultados de las más recientes investigaciones.


Resultados

El doctor Mora Kumboz explica que se llevaron adelante una serie de investigaciones, cuyos resultados fueron expuestos en este Curso Bianual, que reunió a un grupo importante de urólogos del mundo de los cuales, estos son los más sobresalientes:
“Se analizaron los efectos de la vitamina E más selenio, a fin  de comprobar si su ingesta puede ayudar a disminuir el cáncer de próstata y la conclusión es que no existe ninguna evidencia acerca de esas propiedades anti cancerígenas que suelen atribuirle, por lo que esos beneficios han quedado desmentidos”.
De igual forma se estudiaron los medicamentos Finasteride y Dustasteride, empleados para el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna, los cuales en teoría reducen el tamaño de la próstata. “Es necesario señalar que su empleo trae como consecuencia una serie de efectos colaterales que pueden afectar la sexualidad del individuo. Ambos medicamentos se sometieron a análisis para saber si éstos podían ayudar en la prevención. La conclusión es que su acción sí disminuye el tamaño de la próstata,  lo cual facilita la biopsia”.
Otro de los aspectos investigados fue si su empleo podría propiciar la aparición de más cáncer y se determinó que no aumenta el riesgo de cáncer de alto grado.
Agrega el especialista que a los urólogos que participaron en el evento se les consultó si usaban el medicamento como quimio prevención y ninguno admitió su empleo para tal fin.
Destaca el doctor Mora Kumboz que ambos medicamentos se utilizan en  EEUU para  el tratamiento de la hiperplasia prostática, no como  prevención sino para reducir la próstata, debido a que no existen suficientes evidencias en los estudios que demuestren que previene el cáncer de próstata. “Mientras este aspecto esté en discusión considero que tampoco es recomendable  manejarlos como quimio prevención”, enfatizó.
Algunos sostienen que consumir menos grasa animal y disminuir la ingesta de productos lácteos o derivados  disminuiría la aparición de cáncer. “En realidad son teorías, al igual que la medicina alternativa, esas afirmaciones quedan en el terreno de la especulación, no está demostrado”.
“En resumen- dice Mora Kumboz-  hay muchas más preguntas que respuestas de quimio prevención. Hasta el momento, y esto es importante que se conozca, no existe pastilla, vacuna, ni medida que se pueda tomar para disminuir el riesgo de tener cáncer de próstata”.


Pesquisa de Cáncer de Próstata


 “A partir del hecho de que muchos pacientes acuden a hacerse  la pesquisa, explica, es decir antígeno prostático y  tacto rectal, se está detectando cáncer de próstata de bajo grado que no provocaría la muerte del paciente a lo largo de su vida, es decir, hay un exceso de diagnóstico. Sin embargo, si no se hiciese la pesquisa no se detectaría este tipo de cáncer porque es asintomático, es decir, no presenta síntomas”.
De allí que existen los detractores del chequeo anual que consideran que hay un exceso de diagnostico,  porque en muchos casos algunos tipos de cáncer  no provocarían la muerte del paciente a pesar de cualquier tratamiento que se haga.
“Eso es lo que está en el tapete. El problema no es un diagnóstico exagerado, sino el exceso de tratamiento. Hasta ahora no hay forma de averiguar si ese cáncer provocaría la muerte o si después se va a desarrollar”.
- ¿No hay forma de diferenciar si es inocuo o si se va a desarrollar?
- Hasta el momento no hay forma de diferenciarlo por lo que se aplica tratamiento. Aún no se puede determinar si el paciente  puede morir o no a causa de la enfermedad.
Al detectar cáncer  temprano,  más pacientes pueden ser tratados exageradamente, tanto con cirugía como con radioterapia,  que no están exentas de complicaciones y de causar efectos colaterales indeseables, con cualquier método que se aplique.
Refiere el especialista que someter al paciente a esos riesgos es debatible, “los detractores de la pesquisa insisten en la necesidad de explicar al paciente las ventajas y desventajas de ésta para que  tome la decisión de hacérsela o no. Esto es  un arma de doble filo porque si hay cáncer de próstata que puede ocasionar la muerte  y se detecta a tiempo hay muchas posibilidades de curar, lo contrario sería muy arriesgado”.
Considera que el gran problema de la pesquisa es que todo lo llevan a números. “Los que hacen las estadísticas en su mayoría trabajan para ministerios de salubridad o para laboratorios o seguros privados a nivel mundial, es decir, responden a intereses y el ser humano no es un número” afirmó.
El cáncer de próstata es una enfermedad prevalente porque está presente en la persona sobre todo a medida que avanza la edad, las probabilidades se amplían después de los 40 años. “Es prevalente porque no necesariamente causa la muerte, hay muchos que  pueden vivir con ese cáncer y morir por otra enfermedad, el problema radica en saber diferenciar los tumores inofensivos de los agresivos”.


Trabajos europeos y americanos


Otro de los problemas que existen en la actualidad es que no se sabe, aunque se haga biopsia, si se trata de un cáncer agresivo o no. El médico debe comunicárselo al paciente, explicarle el tratamiento recomendado y que se corre el riesgo de ser tratado en exceso.
En este sentido, hay que destacar que los trabajos europeos y los americanos presentados en el Cuso Bianual de Cáncer de Próstata arrojaron resultados distintos.
El estudio europeo demostró que si se hace pesquisa disminuye la tasa de mortalidad, por lo tanto, lo justifica. Mientras que el americano,  sostiene todo lo contrario, es decir, son totalmente opuestos.
“El problema real no es la pesquisa sino decidir quién necesita tratamiento y quién no y realmente, no lo sabemos” destacó.


Marcadores tumorales

Hasta ahora, para detectar cáncer de próstata, se cuenta con un marcador tumoral,  el PSA (antígeno prostático), sin embargo, para el diagnóstico más certero de la enfermedad se requieren marcadores más específicos que eviten realizar biopsias que no se necesitan.
- ¿Cómo se podrían evitar las biopsias innecesarias?
- Necesitamos mejorar el diagnóstico, evitar  biopsias si no hay necesidad de hacerlas porque el paso siguiente después del tacto rectal si existe alguna evidencia que haga sospechar que podría haber un tumor, más un antígeno que está considerado por encima de los valores normales, es realizarla. Si tuviésemos ese antígeno más especifico que permitiera saber si es un cáncer agresivo no haríamos biopsias, de allí la importancia de contar con nuevos marcadores.
Explica que en este momento hay dos pruebas novedosas, una en sangre y otra en orina, que están aprobados por sanidad europea, pero no por la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos de EEUU).
“Una de ellas es el ProPSA  derivado del antígeno prostático, que ayuda a detectar cáncer agresivo, si no hay evidencias de enfermedad agresiva evita el exceso de tratamiento.
La otra prueba genética es el PSA3  en orina  que detecta el cáncer agresivo; el punto de corte es 35 por encima de ese número donde hay más chance que la biopsia salga positiva y por debajo menos chance”.
Agrega el doctor Mora Kumboz, que para un paciente que necesite una segunda biopsia “este estudio permitiría evitarla si los marcadores arrojan buenos resultados, ya se está usando en pocos sitios porque falta la aprobación de FDA”.
El día que  se descubra desde el punto de vista genético la propensión que existe de tener cáncer, lo que se necesitará es un examen de sangre y con eso se detectará. Esas investigaciones se están llevando a cabo pero no han concluido.


Biopsia de próstata

Si el antígeno está alterado y hay una dureza al hacer el tacto, el siguiente paso es la biopsia. El problema es si el resultado de ésta es negativo y en los controles posteriores el antígeno está alto.
- Si esto sucede, ¿qué se indica?
- Eso puede pasar después de varias biopsias. De pronto, el paciente consulta otra opinión porque está desesperado,   empieza a desconfiar del médico y el problema no es el especialista, sino los métodos que se emplean para detectar el cáncer. Después de 3 biopsias negativas, si prevalece el antígeno alto  se sugiere no hacer más biopsia, pero el problema es el miedo, el temor.
Es así como la preocupación por el PSA alto se convierte en una obsesión. El  doctor Mora Kumboz considera que el paciente debe saber que hacerse el chequeo implica preparación porque si  el antígeno está alto y se palpa algo extraño en el tacto, se realiza la biopsia.


Tratamiento
Un estudio de la Clínica Mayo concluyó que los resultados de la prostatectomía radical dependen más del volumen quirúrgico que de la técnica.
“Que se haga por robótica o abierta los resultados serán iguales porque van a depender del cirujano y del volumen quirúrgico que tenga. En teoría el cirujano con bajo volumen quirúrgico puede tener más riesgos.
En líneas generales, debería tener menos complicaciones el que opera más, sin embargo, el hecho de operar más no significa que seas mejor.
Es virtualmente imposible comparar con certeza una serie publicada con otra.
Usualmente no se dice la otra parte de la historia.
La responsabilidad del cirujano es asegurar que su entrenamiento, experiencia, habilidad y compasión ofrezcan resultados en línea con las expectativas de un paciente bien informado”, concluyó.

Aplicación de láser en enfermedades prostáticas

En relación al empleo del láser en urología el doctor Elías Mora afirma que hasta ahora no es la panacea. “Desgraciadamente en el campo de la medicina como en la ropa se pone de moda alguna técnica y muchas personas se confunden porque piensan que todo lo nuevo es mejor, pero no es así, es necesario evaluar los resultados, los efectos colaterales y la eficiencia. El láser puede ser empleado para vaporizar el adenoma prostático y para coagular con la ventaja de un menor sangramiento y ausencia de absorción de líquido. Eso es lo que dice la teoría pero en la práctica puede ocurrir cualquier complicación”.

Insiste el especialista que con respecto al láser y las nuevas tecnologías para tratar enfermedades prostáticas es necesario enfatizar que “médicos y pacientes frecuentemente adoptan nuevas modalidades antes que sus méritos y debilidades sean completamente entendidos. Todos sabemos que el tiempo es el que muchas veces dice si algo se queda o se va como estrella fugaz. Es responsabilidad para con nuestros pacientes estudiar completamente  cada caso y aplicar el método más apropiado, es decir, el que mejores resultados haya dado en el tiempo y no precipitarse a aplicar un nuevo método por el solo hecho de estar de moda. Lo fundamental es la salud y calidad de vida del paciente a largo plazo”.

El  doctor Mora Kumboz reitera que el acto médico debe ser absolutamente responsable. “La relación médico paciente deber ser asertiva, coherente, de respeto y preocupación por el enfermo y su enfermedad, rescatando al paciente del sufrimiento y conduciéndolo éticamente al estado de salud”.

Hiperplasia Prostática Benigna

Muchos pacientes a partir de los 40 años observan un cambio en su patrón de micciones, se levantan varias veces en la noche o ya no orinan como antes entran en pánico porque piensan que puede tratarse de un cáncer y no acuden al urólogo. En la mayoría de los casos se trata de hiperplasia prostática benigna una patología frecuente en hombres que se corrige con tratamiento medico o quirúrgico dependiendo del caso.

El doctor Elías Mora Kumboz, urólogo, explica que “la hiperplasia prostática benigna puede afectar a hombres a partir de los 40 años de edad, manifestándose con una serie de síntomas entre los que se encuentran  retardo en el comienzo la micción, pujar al orinar, orinar por cuotas y goteo al final de la micción,  lo que puede ocasionar cierto malestar o afectar las actividades de la vida diaria e inclusive el patrón de sueño”.

Estas manifestaciones no son exclusivas de la hiperplasia es necesario hacer el diagnóstico mediante una completa evaluación urológica, para una vez precisada la patología comenzar a aplicar tratamiento. Ningún paciente es igual a otro ni ninguna enfermedad es igual a otra.

“Ante estos síntomas hay que consultar, no tomar medicamentos alegremente o restarle importancia, porque podría tratarse de hiperplasia, cáncer o estrechez de la uretra. Todas producen síntomas similares por lo que hay que saberlos diferenciar ya que el tratamiento es diferente”.

- ¿Qué evaluación requiere el paciente?

- Una buena práctica medica debe incluir tacto rectal,  examen simple de orina y el antígeno prostático específico. Igualmente se puede medir la potencia del chorro mediante un estudio no invasivo conocido como flujo urinario para explorar si la obstrucción ha dañado la función vesical, lo cual ocurre cuando el paciente consulta tardíamente. Por otra parte, si el afectado refiere sangre en la orina  amerita cistoscopia (endoscopia) porque a veces se diagnostican tumores de vejiga en forma incidental, de igual forma es necesario realizar un estudio de los riñones para descartar enfermedades en dichos órganos.

-Si se trata de hiperplasia, ¿cuáles son las opciones de tratamiento?

-Depende de la severidad de los síntomas. Lo primero es la observación y controles periódicos. Existe la opción de tratamiento con medicamentos conocidos como bloqueantes adrenérgicos y otros que inhiben una sustancia dentro de la próstata. Hay que destacar que todos los medicamentos pueden tener efectos colaterales indeseables, y en esto hay que ser muy claros con el paciente.

Cualquier procedimiento tiene sus beneficios, riesgos y complicaciones potenciales que es necesario conocer y aceptarlos.

Explica el especialista que otra opción es la terapia mínimamente invasiva, “como la termoterapia, que lleva  calor a  la próstata, pero aun se avalúa su eficacia a corto plazo. En relación a las opciones quirúrgicas se puede recurrir a la clásica cirugía transuretral de próstata monopolar, hoy con menos complicaciones que en el pasado, a la bipolar, a los distintos tipos de láser y a la cirugía abierta, que está reservada para próstatas de mayor tamaño. Todos los métodos de tratamiento por enfermedad benigna extraen únicamente la parte que bloquea la salida de la orina, siempre queda próstata que debe controlarse anualmente”.

Señala el doctor Mora Kumboz que se recurre a la cirugía cuando los síntomas son severos, casos complicados o ya no responden a tratamiento médico. “Lo que cambia es el abordaje, y éste va a depender del tamaño de la próstata, de enfermedades asociadas y del juicio individual del urólogo”.

Congreso Mundial de Endourología y Ondas de Choque

Urotips

Noticias de urología: avances, robótica, prevención, cáncer de próstata, incontinencia urinaria, lo que debes saber acerca de esta especialidad.

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#La cistitis recurrente tiene causas biológicas, es decir, el organismo no sabe defenderse de las bacterias que están en la zona urogenital.

#El tratamiento de la cistitis amerita antibiótico, de allí que es necesario hacer un urocultivo para indicar el adecuado. No aut medicarse.

#En el caso de la mujer con vida sexual activa las causas de la cistitis son en su mayoría biológicas o ginecológicas, siempre hay que consultar al médico.

#Una infección en la orina o presencia de sangre, puede indicar que hay cálculos renales, lo cual amerita atención medica.

# Síntomas como problemas para orinar no son exclusivos de cáncer de próstata o de hiperplasia es necesario una completa evaluación urológica.

#La litotripcia ( pulverización de cálculos) se practica en más 95 % de las litiasis localizadas en cualquier nivel de las vías urinarias

# En caso de cáncer de próstata si hay diagnóstico precoz, tratamiento eficaz y una técnica quirúrgica meticulosa, los resultados son excelentes

#Ante un problema de salud se debe evitar a toda costa la automedicación, una mala práctica que puede empeorar la enfermedad.

#Si presentas retardo en el comienzo la micción, pujas al orinar, orinas por cuotas, hay alguna dificultad, debes consultar al especialista.

Pacientes con Cáncer de Próstata pueden mantener sexualidad

El doctor Elías Mora Kumboz, urólogo, explica que la potencia sexual depende de la aplicación de una técnica quirúrgica adecuada y de la edad del paciente.

“La preservación de la potencia sexual es de gran relevancia para el paciente que padece cáncer de próstata; mantener esa función depende mucho de la edad y de la aplicación de una técnica quirúrgica adecuada. Los menores de 65 años pueden recuperar la erección más fácilmente que los de mayor edad. En conclusión, la cirugía radical no significa que se perderá la potencia sexual, siempre y cuando, repito, se aplique la técnica quirúrgica adecuada” afirma el doctor Elías Mora Kumboz, médico urólogo, oncólogo.

El especialista explica que en la actualidad el paciente actualmente tiene un rol activo, está informado, se preocupa por su vida sexual. Otro de los aspectos relevantes es el relativo a la continencia urinaria después de la cirugía, es decir, que no se escape la orina. “Noventa y cinco a noventa y nueve por ciento de los pacientes operados quedan continentes”, explica.

Desde la aparición del PSA o antígeno prostático el cáncer de próstata se diagnostica en edad más temprana, pues gracias a las campañas de difusión, muchos han perdido el miedo por lo que la mayoría de los que acuden al urólogo son de mediana edad.

“Por ejemplo, cita Mora Kumboz, a un hombre de 50 años de edad, divorciado, que se ha casado varias veces, le importa mucho la parte sexual. Si tiene un PSA alto, al hacer el tacto se detecta una dureza y luego la biopsia arroja cáncer, el paciente lógicamente necesita ser curado, permanecer potente y continente, es decir en plenitud de facultades sexuales y sin problemas de incontinencia urinaria”.

- ¿Qué hace un paciente cuando le diagnostican cáncer de próstata?

- Pasa por varias etapas, la primera es la negación, rechazo, depresión, frustración. Consulta con un urólogo, con dos, con oncólogos, radioterapeutas, con amigos, con el taxista, en fin, el paciente se encuentra en la Torre de Babel. Se confunde y no encuentra qué hacer. Luego regresa al urólogo que le hizo el primer diagnóstico o el de la segunda opinión, que siempre es recomendable.

Una vez que se produce la aceptación de la enfermedad el paciente busca los distintos tratamientos.

-¿De esos tratamientos qué factores hace que el médico opte por uno o por otro?

En el caso del cáncer de próstata localizado existe la opción de la radioterapia externa, la braquiterapia, que es la colocación de semillas dentro de la próstata y la cirugía radical que consiste en la extirpación completa de la próstata con las vesículas seminales y limpieza de los ganglios. En esto influye el entrenamiento del urólogo, la experiencia del cirujano que opera, del radioterapeuta, y de lo que haya disponible. Hay que considerar además el centro asistencial donde se trata el paciente, si por ejemplo, no hay semillas radioactivas no se puede hacer braquiterapia, si los aparatos de radioterapias no están actualizados, no se puede hacer radioterapia. Es por ello que dentro de las posibilidades, es aconsejable averiguar la experticia de los centros de salud adonde acude el paciente, de igual forma es aconsejable conocer la experiencia del médico.

No todos requieren cirugía

El doctor Mora Kumboz recalca que no todo paciente afectado por cáncer de próstata localizado va a requerir cirugía.

-¿Quiénes requieren cirugía?

- Los que tienen más posibilidades de vivir. Si un paciente está sano, joven, tiene 50 años de edad, la expectativa de vida es de unos 20 años, se opta por la cirugía radical que ofrece el mejor resultado a largo plazo. Mientras que un paciente de 80 años no es candidato a la cirugía, lo más probable es que ese paciente muera por la edad con el cáncer, pero no por el cáncer.

“En el tratamiento de cáncer de próstata si hay diagnóstico precoz, un tratamiento eficaz y una técnica quirúrgica depurada, meticulosa, los resultados son excelentes, se traducen en calidad de vida” , concluye el doctor Mora Kumboz.

Cirugía Robótica

Éxito depende del cirujano no de la tecnología

 

La aparición de la cirugía robótica ha despertado gran  expectativa en los pacientes afectados de cáncer de próstata, que erróneamente podrían creer que existe superioridad de ésta frente a la cirugía por laparoscopia o abierta, lo cual es desmentido por los resultados del uso de  las tres técnicas en el tratamiento de la enfermedad.

Al respecto  consultamos al doctor Elías Mora Kumboz, especialista en urología y oncología, explica que “la cirugía robótica se ha convertido en una técnica más, es altamente buscada debido al  mercadeo intenso que empuja al cirujano a no quedarse fuera del mercado médico”.

-    Si las cifras  de cirugía robótica no son mejores sobre la abierta ni las ventajas son obvias de una sobre la otra, ¿por qué  ha aumentado el número de  prostatectomía  robótica a nivel mundial?

-    Porque cada vez que se introduce una  nueva tecnología  al mercado se trata de maximizar los beneficios y minimizar las complicaciones. Actualmente, a nivel mundial, se está empleando la cirugía  asistida por robot. Todas las ventajas que la cirugía laparoscopica esgrimía sobre la cirugía abierta, ahora la robótica la coloca sobre la laparoscopia, sin embargo, esto puede tratarse de un brutal mercadeo.

Destaca el doctor Mora Kumboz que para llegar a conclusiones es importante evaluar los resultados, en este sentido es necesario comparar los de la cirugía robótica frente a la abierta y la laparoscopia. “Pese a que se cacarea mucho acerca  de la superioridad  de la robótica, no existen resultados prospectivos randomizados que comparen una técnica con las otras, que es lo estadísticamente aceptable, sin embargo ya están apareciendo a nivel científico resultados comparativos  de las cirugías hechas con la ayuda del robot,  laparosocopia y  cirugía abierta  y todos son iguales, porque el éxito va a depender del cirujano no de la tecnología que  se empleó”.

Pacientes recaen más con la robótica

Por otra parte,  a  juicio del especialista  la robótica es vendida como una técnica  “fantasiosa, apasionada, imaginaria, pero sus resultados son similares a la  laparocopia  y a la  abierta.  No  está exenta de complicaciones,  que no se pueden desestimar, porque  están alrededor de un 20 por ciento”, acotó.

“Los  resultados comparativos – abunda Mora Kumboz- entre robot y cirugía abierta son sesgados, dependen mucho del cirujano, porque cada quien quiere jalar para su lado. No hay diferencias llamativas en las complicaciones perioperatorias  entre la abierta y  la robótica.  Como la  técnica es nueva,  tampoco  hay resultados oncológicos a largo plazo, es decir,  aún no  se sabe si va a controlar el cáncer igual que la abierta”.

En relación al control del cáncer a corto plazo, explica el doctor Mora Kumboz,  “a  6 meses de tratamiento se reportó que el 30 por ciento de los pacientes que se operaron  con robótica requirieron tratamiento adicional versus un 10 por ciento que a las que se les hizo cirugía abierta. Los pacientes recaen mas con la robótica que con la cirugía abierta".
 

Informar al paciente
 

Otro aspecto relevante tiene que ver con la información que el especialista debe suministrar al paciente. “Decirle que lo vas a curar de cáncer de próstata así emplees robot, laparoscopia o cirugía abierta, lo contrario es un error, un engaño y hasta un fraude. En el mejor de los casos se logra en control de la enfermedad con una buena técnica y  una selección adecuada del paciente”.
 

Destaca el especialista que el médico debe ser honesto. “Suponiendo que todo haya salido bien, se haya eliminado el tumor, que el paciente quede potente, continente, por cualquiera de los métodos utilizados,  a la vuelta de 10 años, un 50 por ciento, recae bioquímicamente, por eso, yo le digo al paciente no estás curado, controlado, necesitas chequeos, controles estrictos en el post operatorio”.
 

La realidad es que lo que hay que hacer hay que hacerlo bien desde el comienzo hasta el final. “Cuando uno aconseja a un hombre de 50 años el manejo de su cáncer de próstata hay que encontrar el mejor balance entre la posibilidad de vida a largo plazo y el riesgo de secuela post –operatoria que afecten su calidad de vida y probablemente la cirugía representa la primera opción terapéutica para este grupo de pacientes”.
 

Aclara que no se trata de que en lo personal esté negado a la robótica. “Los  pacientes deben estar claros que el uso de la robótica, en la actualidad, no es superior. Además hay que destacar uno de los problemas de la cirugía robótica tiene que ver con los costos,  que son hasta 3 veces por encima de las otras técnicas, sin embargo debe ocurrir algo similar a las computadoras y a los teléfonos celulares, que al aparecer en el mercado no eran tan pequeños y funcionales como ahora.  La robótica va a evolucionar y en un futuro es posible que se masifique, que bajen los costos, cuando ya no exista  monopolio”, concluye el  especialista.

Mitos y Realidades

Avances

Hasta que en los años 80 se comienza a hacer vía supra púbica, del ombligo hacia el pubis. Se descubren los nervios de la erección que se preservan durante la extirpación de la próstata, que permite obtener mejores resultados, preservando la potencia sexual y la continencia urinaria, aumentando así la aceptación del paciente por la cirugía.

 En los 90, aparece la laparoscopia como opción a la cirugía abierta.

 En el 2000 aparece la laparoscopia asistida por robot, como opción a las 2 anteriores.

 ¿El futuro? Mejoras en la tecnología, masificación, costos accesibles.

 

Evolución de la Cirugía

Avances en tratamiento de Cáncer de Próstata localizado

Cada día acuden a la consulta urológica hombres más jóvenes a realizarse la pesquisa de cáncer de próstata, lo que facilita el diagnóstico temprano de la enfermedad y por tanto, un tratamiento a tiempo que amplía las posibilidades de curación.

De acuerdo al doctor Elías Mora Kumboz, especialista en urología y oncología, esto se debe, entre varios factores, a que el hombre de hoy tiene un rol más activo en la búsqueda de la información, indaga a través de internet, recibe mensajes de campañas, programas de divulgación que han permitido crear conciencia de la necesidad de realizarse el examen anual que incluye el PSA o antígeno prostático y la consulta anual con el especialista.

La recomendación es que todo hombre acuda a la pesquisa a partir de los 40 años y que lo haga anualmente. “El problema es que acuden la primera vez, luego se descuidan y aparecen años después. La pesquisa se realiza cuando viene a la consulta un hombre sano, ya cuando hay síntomas no es pesquisa, porque ya existe una enfermedad”.

Es importante destacar que el diagnóstico a tiempo amplía las posibilidades de curación. “El cáncer de próstata localizado es un tumor que aparece en la glándula prostática, que está confinado allí, que el médico puede diagnosticar palpando un nódulo al tacto o por una elevación de PSA o antígeno prostático. Cuando está dentro de la próstata, es decir, localizado, se encuentra en fase curativa, pero cuando se extiende ya no es curativo sino paliativo. Todavía no se ha llegado a una cura de cáncer de próstata en estado avanzado avanzado”.

El PSA por solo no indica si se trata de un valor normal o no, sino qué posibilidad tiene el paciente de que exista cáncer de próstata. “ Por eso el resultado del examen de antígeno prostático es una interpretación, no es como en el caso del azúcar en sangre, que con precisión revela si está bajo, normal o alto; sólo con el resultado del PSA el médico no puede decir al paciente si tiene o no cáncer, ahí priva la interpretación del especialista, factores como la edad influyen en el diagnóstico, de igual forma es necesario practicar el tacto rectal y en algunos casos, biopsia si está indicada”.

El doctor Mora Kumboz indica que siempre es necesaria la interpretación del especialista, “no es lo mismo un resultado de un PSA en 5 de un paciente de 70 años que en un hombre de 40. En el de 70 puede resultar normal, pero en el de 40 años de edad implica la realización de una biopsia para descartar que exista la enfermedad”.

Congreso Mundial de Endourología

Avances Tecnológicos

El doctor Elías Mora Kumboz asistirá al Congreso Mundial de Endourología que se efectuará en la ciudad de Chicago del 1 al 5 septiembre próximo.

El especialista explica que en el mencionado encuentro participan urólogos de todo el mundo y representantes de compañías de tecnologías para intercambiar ideas y exponer los avances tecnológicos en urología.

“Inicialmente solo se hablaba del tratamiento de cálculos urinarios mediante ondas de choque , de procedimientos endourológicos y a medida que han pasado los años el congreso ha ido creciendo e incluyendo nuevas avances tecnológicos no sólo en relación a la litiasis renal y estrechez de vías urinarias, también han incorporado la laparoscopia , robótica , el empleo de los múltiples tipos de láser en el tratamiento de hiperplasia prostática benigna, nuevos medicamentos , avances en el tratamiento de la incontinencia urinaria en la mujer, entre otros”.